ตอนที่ข้าพเจ้าทำงานอยู่ห้องยาโครงการ 30 บาท จะเห็นเจ้าหน้าที่มาเบิกผ้าเช็ดตัวไปเช็ดตัวผู้ป่วยเด็กเล็กที่มีไข้ทุกราย แต่ตอนนี้มีบทความบอกว่า การเช็ดตัวเด็กไม่ได้ช่วยการลดไข้ได้ดีเท่าไหร่
นพ.พิสนธิ์ จงตระกูล พบ. วุฒิบัตรกุมารเวชศาสตร์
อนุกรรมการส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผล
ภายใต้กรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) เป็นหน่วยงานภาครัฐ ซึ่งทำหน้าที่สนับสนุนการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติ (clinical guideline) ภายใต้ความร่วมมือขององค์กรวิชาชีพทางสาธารณสุขต่างๆ ของสหราชอาณาจักร เพื่อใช้เป็นมาตรฐานการปฏิบัติงานของสถานพยาบาลในระบบสาธารณสุขแห่งชาติ (national health service) ของสหราชอาณาจักร
แนวทางเวชปฏิบัติที่จัดทำขึ้นโดย NICE จัดทำขึ้นด้วยมาตรฐานทางวิชาการอันเป็นที่ยอมรับ คำแนะนำจาก NICE จึงเป็นคำแนะนำที่มีคุณค่าและควรให้ความสนใจ เพื่อนำมาประยุกต์ใช้กับเวชปฏิบัติในบริบทของสังคมไทย
ในเดือนพฤษภาคม 2550 NICE ได้ออกแนวทางเวชปฏิบัติในการประเมินและการดูแลเบื้องต้นสำหรับภาวะการมีไข้ของเด็กอายุต่ำกว่า 5 ขวบ ซึ่งมีใจความดังนี้
1. ไม่แนะนำให้เช็ดตัวเด็กเพื่อลดไข้ (tepid sponge) เหตุผลที่ NICE ใช้ประกอบคำแนะนำคือ การมีไข้เป็นผลจากการเพิ่มขึ้นของสารเช่น prostaglandin ในสมองส่วน hypothalamus ซึ่งส่งผลให้มีการเปลี่ยนแปลงของ temperature set-point ในสมอง
ดังนั้นการให้ยา paracetamol หรือ ibuprofen ซึ่งออกฤทธิ์ขัดขวางการสร้าง prostaglandin จึงมีฤทธิ์เป็นยาลดไข้
แต่การเช็ดตัวช่วยให้เกิดความเย็นในส่วนของร่างกายที่สัมผัสกับน้ำแต่ไม่มีผลต่อการการลดระดับลงของ prostaglandin ดังนั้นอุณหภูมิของร่างกายโดยรวมจึงไม่ลดลง นอกจากนี้ในขณะที่สมองส่วน hypothalamus ยังคงตั้งระดับอุณหภูมิร่างกายไว้ที่ระดับสูง การเช็ดตัวอาจทำให้เกิดอาการสั่นสะท้าน (shivering) หรือหนาวสะท้าน (rigor) ซึ่งเป็นกลไกของร่างกายที่พยายามปรับอุณหภูมิร่างกายไปยังระดับอุณหภูมิที่สมองได้ตั้งไว้ ซึ่งจัดเป็นอาการไม่พึงประสงค์ประการหนึ่งจากการเช็ดตัวนอกเหนือจากการร้องไห้ของเด็กที่ถูกเช็ดตัว
จากงานวิจัยที่เปรียบเทียบการเช็ดตัวกับการให้ยาลดไข้ไม่พบว่าการเช็ดตัวให้ประโยชน์เหนือกว่าการให้ยาลดไข้เพียงอย่างเดียว สำหรับการศึกษาที่พิจารณาการเช็ดตัวร่วมกับการให้ยาลดไข้ พบว่าการเช็ดตัวไม่ได้ให้ผลเพิ่มขึ้นในการลดไข้ หรือพบว่ามีผลช่วยลดไข้ได้เพิ่มขึ้นในช่วงเวลาสั้นๆ แต่อาจเพิ่มความไม่สบายตัวให้กับเด็ก นอกจากนี้การเช็ดตัวยังเป็นการสิ้นเปลืองเวลาโดยมีผลน้อยมากต่อการลดไข้ในระยะปานกลางและระยะยาว ซึ่งหากใช้น้ำที่เย็นเกินไป หรือเช็ดตัวในห้องปรับอากาศที่มีความเย็นจัดหรือมีการเป่าพัดลม และทำให้อุณหภูมิร่างกายลดลงอย่างรวดเร็วเกินไป อาจทำให้หลอดเลือดหดตัว (vasoconstriction) ส่งผลให้มีไข้สูงขึ้นและเพิ่ม metabolism ของร่างกาย คำแนะนำข้อนี้ครอบคลุมทั้งการปฏิบัติต่อผู้ป่วยที่สถานพยาบาล ตลอดจนการดูแลเบื้องต้นของผู้ปกครองของเด็กที่บ้านด้วย
ดังนั้นการให้ยา paracetamol หรือ ibuprofen ซึ่งออกฤทธิ์ขัดขวางการสร้าง prostaglandin จึงมีฤทธิ์เป็นยาลดไข้
แต่การเช็ดตัวช่วยให้เกิดความเย็นในส่วนของร่างกายที่สัมผัสกับน้ำแต่ไม่มีผลต่อการการลดระดับลงของ prostaglandin ดังนั้นอุณหภูมิของร่างกายโดยรวมจึงไม่ลดลง นอกจากนี้ในขณะที่สมองส่วน hypothalamus ยังคงตั้งระดับอุณหภูมิร่างกายไว้ที่ระดับสูง การเช็ดตัวอาจทำให้เกิดอาการสั่นสะท้าน (shivering) หรือหนาวสะท้าน (rigor) ซึ่งเป็นกลไกของร่างกายที่พยายามปรับอุณหภูมิร่างกายไปยังระดับอุณหภูมิที่สมองได้ตั้งไว้ ซึ่งจัดเป็นอาการไม่พึงประสงค์ประการหนึ่งจากการเช็ดตัวนอกเหนือจากการร้องไห้ของเด็กที่ถูกเช็ดตัว
จากงานวิจัยที่เปรียบเทียบการเช็ดตัวกับการให้ยาลดไข้ไม่พบว่าการเช็ดตัวให้ประโยชน์เหนือกว่าการให้ยาลดไข้เพียงอย่างเดียว สำหรับการศึกษาที่พิจารณาการเช็ดตัวร่วมกับการให้ยาลดไข้ พบว่าการเช็ดตัวไม่ได้ให้ผลเพิ่มขึ้นในการลดไข้ หรือพบว่ามีผลช่วยลดไข้ได้เพิ่มขึ้นในช่วงเวลาสั้นๆ แต่อาจเพิ่มความไม่สบายตัวให้กับเด็ก นอกจากนี้การเช็ดตัวยังเป็นการสิ้นเปลืองเวลาโดยมีผลน้อยมากต่อการลดไข้ในระยะปานกลางและระยะยาว ซึ่งหากใช้น้ำที่เย็นเกินไป หรือเช็ดตัวในห้องปรับอากาศที่มีความเย็นจัดหรือมีการเป่าพัดลม และทำให้อุณหภูมิร่างกายลดลงอย่างรวดเร็วเกินไป อาจทำให้หลอดเลือดหดตัว (vasoconstriction) ส่งผลให้มีไข้สูงขึ้นและเพิ่ม metabolism ของร่างกาย คำแนะนำข้อนี้ครอบคลุมทั้งการปฏิบัติต่อผู้ป่วยที่สถานพยาบาล ตลอดจนการดูแลเบื้องต้นของผู้ปกครองของเด็กที่บ้านด้วย
2. ไม่ควรสวมใส่เสื้อผ้าที่บางเกินไป (ในภาวะที่มีอากาศหนาวเย็น) หรือห่อหุ้มตัวเด็กจนมิดชิดขณะมีไข้
3. ควรให้ยาลดไข้แก่เด็กที่เป็นไข้เฉพาะเมื่อเด็กมีอาการไม่สบายตัวจากไข้ ไม่ควรให้ยาลดไข้แก่เด็กที่เป็นไข้ทุกคนเพียงเพราะเด็กมีไข้ หากเด็กยังดูเป็นปกติ (เช่นเล่นได้ ยิ้มได้ ไม่ได้นอนซม) ไม่จำเป็นต้องให้ยาลดไข้ อย่างไรก็ตามควรพิจารณาความเห็นและความปรารถนาของผู้ปกครองประกอบด้วย โดยอาจเลือกใช้ paracetamol หรือ ibuprofen เป็นยาลดไข้
หมายเหตุ ยาทั้งสองข้างต้นเป็นยาบัญชี ก. ตามบัญชียาหลักแห่งชาติ ไม่ควรใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ เช่น nimesulide เพื่อการลดไข้ในเด็ก (และผู้ใหญ่) เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการเกิดตับอักเสบซึ่งไม่คุ้มค่ากับประโยชน์ที่ได้รับ และอุณหภูมิที่จัดว่ามีไข้คือ 100° F หรือ 37.8° C จึงไม่ควรให้ยาลดไข้เพียงเพราะเด็กมีตัวอุ่นๆ เช่นวัดอุณหภูมิได้ 37.5° C
4. ไม่ควรให้ paracetamol และ ibuprofen พร้อมๆ กันเพื่อการลดไข้ในเด็ก หากจำเป็นอาจให้สลับเวลากันได้ในกรณีที่ใช้ยาขนานแรกแล้วไข้ยังไม่ลดลง ทั้งนี้ไม่ควรใช้ยาลดไข้สองขนานร่วมกันเป็นอาจิณ
5. ยาลดไข้ไม่ช่วยป้องกันการชักจากไข้ (febrile convulsion) ในเด็ก จึงไม่ควรใช้ยาลดไข้ด้วยความมุ่งหวังเพื่อป้องกันการชัก คำแนะนำนี้สรุปมาจากงานวิจัยหลายชิ้นซึ่งไม่สามารถแสดงให้เห็นว่ายาลดไข้มีประสิทธิผลในการป้องกันการชักจากไข้
ข้อความข้างต้นเป็นใจความจาก NICE guideline (ยกเว้นข้อความใน หมายเหตุ) ในความเห็นของผู้เขียน การเช็ดตัวเป็นสิ่งที่ถือปฏิบัติกันตลอดมาในประเทศไทย ทั้งบุคลากรสาธารณสุขและผู้ปกครองต่างมีความเชื่อว่าการเช็ดตัวช่วยลดไข้ได้ และทำให้เด็กสบายตัวขึ้น หากแต่หลักฐานทางวิทยาศาสตร์ไม่สนับสนุนการกระทำดังกล่าว อย่างไรก็ตามไม่ถือว่าการเช็ดตัวเป็นข้อห้ามกระทำ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากการเช็ดตัวนั้นกระทำอย่างนุ่มนวล ถูกวิธี โดยไม่ทำให้เด็กกลัวหรือตกใจ และผู้ปฏิบัติไม่ถือว่าการกระทำดังกล่าวเป็นการเสียเวลา และยินดีที่จะทำแม้ทราบว่าการกระทำดังกล่าวมีผลน้อยต่อการลดอุณหภูมิของเด็ก เช่นพ่อแม่ที่ต้องการเฝ้าดูลูกทั้งคืนและเช็ดตัวให้เป็นระยะๆ รวมทั้งการเช็ดตัว (อย่างนุ่มนวล) ที่ห้องฉุกเฉินแก่เด็กที่มีไข้แล้วชัก จนกว่าฤทธิ์ของยาลดไข้และยารักษาโรคจะบังเกิดขึ้น ทั้งนี้ผู้ปฏิบัติควรรู้ข้อดีและข้อเสีย และพยายามหลีกเลี่ยงข้อเสียต่างๆ ของการกระทำดังกล่าว
บุคลากรสาธารณสุขไม่ควรถือว่าการลดไข้เป็นสิ่งสำคัญสูงสุดในการดูแลผู้ป่วย และพยายามลดไข้ด้วยวิถีทางต่างๆ ที่ไม่สมเหตุผล เช่นการฉีดยาลดไข้แก่เด็ก การให้ steroid เพื่อช่วยลดไข้ การใช้ยาปฏิชีวนะกับโรคที่ไม่มีหลักฐานบ่งชี้ว่าเป็นโรคติดเชื้อแบคทีเรีย ซึ่งเป็นการใช้ยาปฏิชีวนะ (ทั้งชนิดกินและชนิดฉีด) เสมือนหนึ่งเป็นยาลดไข้
ข้อควรปฏิบัติสำหรับบุคลากรสาธารณสุขคือการหาสาเหตุของไข้ด้วยความตั้งใจ โดยซักประวัติจากผู้ปกครองโดยละเอียด การตรวจร่างกายโดยละเอียด และการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จำเป็น การรักษาที่ต้นเหตุของไข้เท่านั้นที่เป็นแนวทางเวชปฏิบัติที่เป็นประโยชน์อย่างแท้จริงแก่ผู้ป่วย
เอกสารอ้างอิง
National Institute for Health and Clinical Excellence Clinical Guideline. Feverish illness in children, assessment and initial management in children younger than 5 years. May 2007.
เอกสารนี้เป็นต้นฉบับเพื่อการตีพิมพ์ในวารสาร “สานฝัน” ฉบับที่ 23 ประจำเดือน มีนาคม-เมษายน 2555 จัดทำโดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เขต 8 อุดรธานีhttp://udonthani.nhso.go.th
สรุป เวลาเด็กมีไข้ เมื่อหาสาเหตุของไข้ได้แล้ว เริ่มจะให้ยาลดไข้ ควรใช้ยาลดไข้ชนิดรับประทานอย่างเดียว ส่วนยาฉีดไม่ควรใช้เพราะออกฤทธิ์สั้น และจะกลับมีไข้สูงใหม่ได้ รวมทั้งมีข้อเสียมากกว่ายากิน
ยาที่ใช้ลดไข้เด็ก มี 2 ตัว คือ 1. paracetamal ( = acetaminophen) ขนาดยาที่ใช้ในเด็กอายุต่ำกว่า 12 ขวบ คือ 10-15 mg /Kg/ครั้ง ทุก 4-6 ชั่วโมง กรณีคนที่เป็น G6PD ควรใช้ขนาดยาต่ำ ๆ
2. Ibuprofen ขนาดยาในเด็กต่ำกว่า 12 ปี คือ 5mg /Kg/ครั้ง ทก 8 ชั่วโมง ใช้ในกรณีไข้สูงมาก ๆ ไม่ให้ใช้พร้อมกับparacetamol แต่ให้ใช้สลับกันได้ และยานี้ต้องระวังในคนไข้ที่เป็นไข้เลือดออก
รายละเอียดเพิ่มเติม ขนาดยา Paracetamol จาก Clinical Pharmacology Drug Information
Oral (regular-release formulations):
Adults, Adolescents, and Children มากกว่า12 years: 325—650 mg PO or PR every 4—6 hours, as needed. Alternatively, 1000 mg PO or PR, 2—4 times per day can be given. It is important to note that doses effective for acute pain relief (1—2 tablets/day) may not be effective in chronic pain states, which require higher daily doses. Do not exceed 1 g/dose or 4 g/day.
Infants and Children น้อยกว่า 12 years: 10—15 mg/kg PO or PR every 4—6 hours. Do not exceed 5 doses in 24 hours.
Neonates(น้อยกว่า 1 ขวบ): 10—15 mg/kg PO or PR every 6—8 hours as needed.
๐ ขนาดยา Paracetamol ในเด็ก จาก AHFS
มากกว่า 12 ขวบ : 40-60 mg/kg/day PO divided q6hr PRN; not to exceed 3.75 g/day (5 doses/24 hours)
ส่วนยาเหน็บลดไข้ คือ Poro rectal suppo มีตัวยา คือ paracetamol เป็นยาลดไข้ชนิดยาเม็ดเหน็บทวารหนัก ไม่ได้ลดไข้ดีไปกว่ายากิน ใช้กับผู้ที่ทานยาไม่ได้ และมีขนาดยาแน่นอน ปรับขนาดยาไม่ได้
ข้อมูลของยาเหน็บจากThe electronic Medicines Compendium (eMC) contains information about UK licensed medicines.
Paracetamol is well absorbed by both oral and rectal routes. Peak plasma concentrations occur about 2 to 3 hours after rectal administration. The plasma half life is about 2 hours. (Onset of action: Oral: ต่ำกว่า 1 ชั่วโมง)
Each suppository contains Paracetamol 60, 125 or 250 mg.
Paracetamol suppositories may be especially useful in patients unable to take oral forms of paracetamol, e.g. post-operatively or with nausea and vomiting.
ยาที่ใช้ลดไข้เด็ก มี 2 ตัว คือ 1. paracetamal ( = acetaminophen) ขนาดยาที่ใช้ในเด็กอายุต่ำกว่า 12 ขวบ คือ 10-15 mg /Kg/ครั้ง ทุก 4-6 ชั่วโมง กรณีคนที่เป็น G6PD ควรใช้ขนาดยาต่ำ ๆ
Oral (regular-release formulations):
Adults, Adolescents, and Children มากกว่า12 years: 325—650 mg PO or PR every 4—6 hours, as needed. Alternatively, 1000 mg PO or PR, 2—4 times per day can be given. It is important to note that doses effective for acute pain relief (1—2 tablets/day) may not be effective in chronic pain states, which require higher daily doses. Do not exceed 1 g/dose or 4 g/day.
Infants and Children น้อยกว่า 12 years: 10—15 mg/kg PO or PR every 4—6 hours. Do not exceed 5 doses in 24 hours.
Neonates(น้อยกว่า 1 ขวบ): 10—15 mg/kg PO or PR every 6—8 hours as needed.
๐ ขนาดยา Paracetamol ในเด็ก จาก AHFS
มากกว่า 12 ขวบ : 40-60 mg/kg/day PO divided q6hr PRN; not to exceed 3.75 g/day (5 doses/24 hours)
ส่วนยาเหน็บลดไข้ คือ Poro rectal suppo มีตัวยา คือ paracetamol เป็นยาลดไข้ชนิดยาเม็ดเหน็บทวารหนัก ไม่ได้ลดไข้ดีไปกว่ายากิน ใช้กับผู้ที่ทานยาไม่ได้ และมีขนาดยาแน่นอน ปรับขนาดยาไม่ได้
ข้อมูลของยาเหน็บจากThe electronic Medicines Compendium (eMC) contains information about UK licensed medicines.
Paracetamol is well absorbed by both oral and rectal routes. Peak plasma concentrations occur about 2 to 3 hours after rectal administration. The plasma half life is about 2 hours. (Onset of action: Oral: ต่ำกว่า 1 ชั่วโมง)
Each suppository contains Paracetamol 60, 125 or 250 mg.
Paracetamol suppositories may be especially useful in patients unable to take oral forms of paracetamol, e.g. post-operatively or with nausea and vomiting.