วันนี้ พยาบาลมาถามว่าจะทำ skin test สำหรับยาฉีด cephalosporin ยังไง เพราะไม่ได้ทำตั้งนานแล้ว คนไข้มีประวัติแพ้ penicllin มาก่อน แต่ไม่รู้แพ้แบบรุนแรงแค่ไหน รู้แต่ว่ามีอาการผื่นคันตามตัว ก็เลยลองค้นในเน็ตดู ถ้าเป็น cephalosporin รุ่น 3 ไม่ต้อง test ก็ได้ เพราะไม่ค่อยแพ้ และการทำ skin test ไม่ค่อยแม่นยำเท่าไหร่ อาจได้ผลลบ แต่เวลาฉีดยาจริงแล้วอาจเกิดแพ้ก็ได้ ต้องระวังอยู่ดี
แล้วก็เจอบทความที่น่าสนใจ จึงนำมาอ่านดู
(1) อาการไม่พึงประสงค์ที่เกิดจากยา Ceftriaxone injection มีอะไรบ้าง
(2) จำเป็นต้องทำ skin test ในผู้ป่วยที่ต้องใช้ยา ceftriaxone
หรือไม่
By…ภก.สุฟยาน ลาเต๊ะ, 01/10/2550
คำตอบสำหรับคำถามที่ 1)
โดยทั่วไปแล้วยา Ceftriaxone จัดเป็นยาที่ผู้ป่วยสามารถทนต่อยาได้ดี (well tolerated) ในการศึกษาทางคลินิก อาการไม่พึงประสงค์ต่อไปนี้ได้รับการพิจารณาแล้วว่าเกี่ยวข้องกับการให้ยา Ceftriaxone รวมทั้งอาการไม่พึงประสงค์บางอาการเป็นอาการไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้นโดยไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด แต่คาดว่าน่าจะเกี่ยวข้องกับการให้ยานี้เช่นกัน ที่รวบรวมมาได้ มีดังนี้
1. อาการไม่พึงประสงค์ต่อบริเวณที่ให้ยา (Local Reactions)
1.1 ปวด, เป็นก้อนแข็ง, ห้อเลือด และเจ็บปวดเมื่อสัมผัส (pain, indurable, echymosis, tenderness) พบ 1-2% ของอาการไม่พึงประสงค์ทั้งหมดต่อบริเวณที่ให้ยา
1.2 หลอดเลือดอักเสบ (Phlebitis) ได้รับรายงานประมาณ <1% หลังการให้โดยการฉีดเข้าหลอดเลือดดำ (IV)
1.3 มีรายงานเกิดอาการร้อน ๆ ตึง ๆ หรือ เป็นก้อน ๆ แข็ง ๆ (warmth, tightness or induration) บริเวณที่ฉีดยา โดยพบ 17% ภายหลังการฉีดเข้า IM โดยใช้ยาที่มีความเข้มข้น 350 mg/ml และพบ 5% ภายหลังการฉีดแบบ IM โดยใช้ยาที่มีความเข้มข้น 250 mg/ml (ความเข้มข้นยิ่งสูง ยิ่งทำให้เกิดปัญหามากขึ้น)
2. อาการแพ้ยาหรือภูมิไวเกินต่อยา (Hypersensitivity)
2.1 ผื่น (rash ; erythematous, urticarial) ประมาณ 1.7%,
2.2 อาการแพ้หรือภาวะภูมิไวต่อเกินต่อยาอื่น ๆ ที่เกิดได้บ้าง (<1%) ได้แก่ อาการคัน, ไข้, หรือ หนาวสั่น (มีประสบการณ์ทางคลินิกระบุว่าอาการ chills หลังฉีด Ceftriaxone สามารถแก้ไขได้โดยการฉีด CPM ก่อนให้ยา Ceftriaxone ประมาณ 5-10 นาที)
3. อาการไม่พึงประสงค์ต่อระบบเลือด (Hematologic)
3.1 เกิดภาวะ eosinophile มากผิดปกติ (eosinophilia) (6%), ภาวะ Thrombocyte หรือ blood platelet เพิ่มขึ้น (Thrombocytosis) (5.1%), ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ (Leukopenia) (2.1%)
3.2 อาการอื่น ๆ ที่เกิดได้เล็กน้อย (<1%) ได้แก่ anemia, hemolytic anemia, neutropenia (ภาวะที่เลือดมี neutrocyte น้อยกว่าปกติ), จำนวนเกร็ดเลือดต่ำลง (thrombocytopenia), lymphopenia และ prothrombin time ยาวนานขึ้น
4. อาการไม่พึงประสงค์ต่อระบบทางเดินอาหาร (Gastrointestinal)
4.1 ท้องเสีย (2.7%)
4.2 คลื่นไส้ อาเจียน ความรู้สึกรับรสผิดปกติ ; (<1%)
4.3 อาจเกิด pseudomembranous colitis ระหว่างการให้ยาหรือภายหลังการหยุดยาแล้ว
5. อาการไม่พึงประสงค์ต่อตับ (Hepatic)
5.1 ระดับ SGOT หรือ SGPT สูงขึ้น (3.1% หรือ 3.3% ตามลำดับ)
5.2 ที่เกิดได้น้อย (<1%) อาจพบระดับ alkaline phosphatase และ bilirubin สูงขึ้น
6. อาการไม่พึงประสงค์ต่อไต (Renal)
6.1 ระดับ BUN สูงขึ้น (1.2%)
6.2 ที่เกิดได้น้อย (<1%) ได้แก่ ระดับ Creatinine สูงขึ้น และอาจพบ casts ในปัสสาวะ
7. อาการไม่พึงประสงค์ต่อระบบประสาทส่วนกลาง (Central Nervous System)
7.1 มีรายงานการเกิดอาการปวดศีรษะ หรือ เวียนศีรษะบ้างเล็กน้อย (<1%)
8. อาการไม่พึงประสงค์ต่อระบบอวัยวะสืบพันธุ์และอวัยวะขับถ่ายปัสสาวะ (Genitourinary)
8.1 มีรายงานเกิดการติดเชื้อ monilia (moniliasis) หรือ vaginitis (ประมาณ <1%)
9. อาการไม่พึงประสงค์อื่น ๆ ที่มีรายงาน
9.1 เหงื่อไหล (diaphoresis) และรู้สึกหน้าแดง (flushing) (เกิดได้ประมาณ <1%)
9.2 ปวดท้อง
9.3 อาจเกิดหลอดลมบีบเกร็ง (Bronchospasm), serum sickness (ปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดหนึ่ง), anaphylaxis ประมาณ 0.1%
9.4 เกิดนิ่วในไต เนื่องจาก uric acid สูง
9.5 เลือดกำเดาไหล (epistaxis)
9.6 ท้องอืด
9.7 gallbladder sludge (ถุงน้ำดีขุ่นเหมือนสีโคลน)
9.8 ใจสั่น
9.9 ชัก
คำตอบสำหรับคำถามที่ 2)
เรื่องของ Skin test ยังคงเป็นข้อสงสัยกันในทางปฏิบัติ (ขณะที่เขียนนี้ผมได้เจอ website หนึ่งซึ่งเป็นCoP webbord ระบุว่าตอนนี้ที่ รพ.มอ. ไม่ทำ skin test แล้ว สามารถอ่านข้อมูลเพิ่มเติมได้ที่http://medinfo.psu.ac.th/KM/copboard/view.php?No=155 เหตุผลคร่าว ๆ ที่จะเสนอมีดังนี้ครับ (ส่วนรายละเอียดอื่น ๆ อ่านได้ใน WI-PHA-11 เรื่อง “การทำ skin test เมื่อสงสัยแพ้ยา” ของ รพ.ยะหริ่ง หรือค่อยหาเวลาจัดอบรมในอนาคตอันใกล้ครับ)
1. โดยทั่วไปไม่น่าจะต้องทำ skin test ในผู้ป่วยที่ไม่มีประวัติแพ้ penicillin เพราะมีโอกาสที่จะมี positive skin reaction เพียงร้อยละ 2 เท่านั้น (Gladde J et al JAMA 1993;270:2456-2463)
ถ้าผู้ป่วยมีประวัติแพ้ penicillin การทำ test ให้ผลบวกร้อยละ 7 ถึงร้อยละ 35 ซึ่งผู้ป่วยที่มีผลการทดสอบเป็นลบ มักจะสามารถใช้ penicillin ได้อย่างปลอดภัย การทดสอบผิวหนังสำหรับ cephalosporin ใช้ penicillin ได้ Reagent ที่ใช้ คือ penicilloyl polylysine (PPL) ซึ่งเป็น major determinant mixture (แต่ไม่มีในประเทศไทย) ส่วน benzylpenicillin (10,000 u/ml) หรือวิธีการที่มักทำในปัจจุบัน โดยการทดสอบด้วยยา penicillin G นั้น เป็น minor determinant ซึ่งมีประสิทธิภาพต่ำกว่า ทดสอบได้เพียงบางส่วนของ minor determinant ไม่มีความแม่นยำเพียงพอ (sensitivity ประมาณ 80%) ดังนั้นจำเป็นต้องระลึกเสมอว่า “แม้ผลการทดสอบจะ negative ผู้ป่วยก็ยังอาจเกิด anaphylaxis ได้”
2. Standardized skin test สำหรับทดสอบยาปฏิชีวนะ มีเพียงยา “penicillin” ตัวเดียวเท่านั้นเท่านั้นที่เชื่อถือได้ และมีข้อบ่งชี้ในการทำเมื่อผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยาหรือสงสัยหรือไม่แน่ใจว่าอาจแพ้ยา (ไม่จำเป็นต้องทำทุกราย) ซึ่งวิธีที่จะทดสอบได้แม่นยำต้องทดสอบทั้ง major determinant และ minor determinant
3. การทำ skin test โดยใช้ cephalosporin ยังไม่มีวิธีที่เชื่อถือได้ จึงไม่ควรใช้ cephalosporin ทำ skin test หากผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยา cephalosporin หรือ beta-lactam อื่น อาจใช้ PGS ทำ skin test แทนได้ (เฉพาะที่มีประวัติแพ้หรือสงสัย) แต่แม้ว่าจะ positive ต่อยา penicillin โอกาสที่จะ cross ไปแพ้กลุ่ม cephalosporin ก็มีน้อยมาก มีการรวบรวมรายงาน 11 การศึกษาพบว่า ผู้ที่มี positive skin test ต่อ penicillin โอกาสแพ้ cephalosporin มี 4.4 % (Kelkar PS, Li JT. Cephalosporin allergy. N Engl J Med. 2001;345:804-809.) อย่างไรก็ตาม แม้ว่าผล penicillin skin test จะเป็น negative ก็ยังอาจแพ้ cephalosporin ได้ เช่นกัน (ดังกล่าวไว้ในข้อ 1) ดังนั้นจึงควรซักประวัติอย่างละเอียด
1. http://www.rxlist.com/cgi/generic/ceftriax_ids.htm
2. http://medinfo.psu.ac.th/KM/copboard/view.php?No=155
3. http://www.pha.nu.ac.th/apirukw/dis/forum_posts.asp?TID=686&PN=1
4. AHFS Drug Information
5. ตรงประเด็น เรื่อง Adverse Drug Reactions