เหตุการณ์นี้เกิดขึ้น เมื่อเดือนพฤษภาคม 2013 นี้เอง
ที่ Hallands hospital inHalmstad in southern Sweden มีคนไข้ชายสูงอายุคนหนึ่งเพิ่งหายจากการผ่าตัดหัวใจ เตรียมตัวออกจากโรงพยาบาลกลับบ้าน ได้พูดให้เจ้าหน้าที่ฟังว่า มีอาการปวดท้อง เขาถูกนำตัวไปผ่าตัดฉุกเฉินและพบว่าในลำไส้ มียาเม็ดอยู่ในแผงยังไม่ได้แกะออก จึงอาจทำให้เกิดแผลเป็นรูในลำไส้ เพราะแผงยาที่พบมีรอยคมตรงมุม ซึ่งคนไข้อาจทานลงไปทั้งแผง ทำให้เกิดแผลทะลุลำไส้
โชคร้าย คือ หลังผ่าตัดครั้งนี้ คนไข้เสียชีวิต
สุดท้ายพบว่า คนไข้สูงอายุมีสายตาไม่ดี อาจมองเห็นยาไม่ชัด จึงไม่ได้แกะเม็ดยาออก กลืนทั้งแผงลงไปในท้อง เหตุการณ์นี้ จัดเป็น medication error ต้องรายงานไปยังหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เช่น the supervisory activities of the National Board of Health and Welfare (Socialstyrelsen).
และหวังกันว่า โรงพยาบาลต่าง ๆ จะถือเป็นบทเรียน และหาทางป้องกันความผิดพลาดในขั้นตอนนี้
ความเห็นส่วนตัวของผู้เขียน เวลาเจ้าหน้าที่เอายามาส่งให้ผู้ป่วยตามห้องพักในวอร์ด ส่วนใหญ่จะแกะเม็ดยาใส่ถ้วยไว้ให้ผู้ป่วยทานได้เลย กรณีนี้น่าจะเกิดจากการตัดยาแบ่งออกมาจากแผงยา โดยไม่ได้แกะแผงออก จึงทำให้คนไข้เข้าใจผิดหยิบทานเลยเหมือนทุกครั้งที่ได้รับยา และคนไข้สูงอายุสายตาไม่ดี
มองไม่เห็นว่ายายังอยู่ในแผง ก็เลยหยิบทานทั้งแผง แถมเป็นโรคหัวใจ จึงต้องผ่าตัดซ้ำอีก ร่างกายทนไม่ไหว จึงกลายเป็นmedication error ระดับ I (ระดับสูงสุด ) แทนที่จะเป็นแค่ระดับ E(ระดับที่ยังไม่เสียชีวิต)
กลยุทธเพื่อลดความคลาดเคลื่อนทางยา
ความคลาดเคลื่อนทางยา (medication error) คืออะไร[1]
ความคลาดเคลื่อนทางยา หมายถึง “เหตุการณ์ที่สามารถป้องกันได้
ซึ่งอาจจะเป็นสาเหตุหรือนำไปสู่การใช้ยาที่ไม่เหมาะสม หรือเกิดอันตรายแก่ผู้ป่วย
ในขณะที่ยานั้นอยู่ในความรับผิดชอบของผู้ให้บริการ ผู้ป่วย หรือผู้บริโภค
เหตุการณ์ดังกล่าวอาจจะเกี่ยวกับการปฏิบัติของผู้ประกอบวิชาชีพ ผลิตภัณฑ์
กระบวนการ และระบบ อันได้แก่ การสั่งใช้ การสื่อสารคำสั่ง การเขียนฉลาก/บรรจุ/ตั้งชื่อผลิตภัณฑ์ การผสม การจ่าย การกระจาย
การให้ยา (หรือการบริหารยา) การให้ข้อมูล
การติดตาม และการใช้”
การวัดความปลอดภัยทางยา อะไรได้ผล อะไรไม่ได้ผล[2]
ข้อมูลจากรายงานอุบัติการณ์ของโรงพยาบาลเป็นวิธีการที่ไม่เกิดประโยชน์ในการวัดประสิทธิผลและความปลอดภัยของการใช้ยา
มีรายงานการวิจัยยืนยันว่าความคลาดเคลื่อนจำนวนมากอาจจะไม่ถูกตรวจพบ แม้ว่าจะเกิดอันตรายแก่ผู้ป่วย หรือถึงแม้จะตรวจพบก็อาจะไม่มีการรายงาน
ผู้ปฏิบัติงานอาจจะไม่รายงานความคลาดเคลื่อนซึ่งถูกตรวจพบก่อนที่ผู้ป่วยจะได้รับ
เนื่องจากมิได้มีการกำหนดและสื่อสารอย่างชัดเจนว่าจะต้องมีการรายงานทุกสถานการณ์ เมื่อมีการรายงานไปครั้งหนึ่งแล้ว
ผู้ปฏิบัติงานอาจจะไม่รายงานความคลาดเคลื่อนในลักษณะเดียวกันที่เกิดขึ้นอีก
ด้วยเข้าใจว่าผู้นำได้รับทราบปัญหาแล้ว
นอกจากนั้น การที่ไม่สามารถแก้ไขปัญหา
การที่ไม่ได้รับทราบว่ามีการดำเนินการเพื่อป้องกันการเกิดปัญหาซ้ำอย่างไร
ระบบรายงานที่ซับซ้อนและใช้เวลามาก ตลอดจนความหวาดกลัวผลที่จะตามมา
ก็มีส่วนปิดกั้นการรายงานที่สมบูรณ์
โดยที่จริงแล้ว
การเน้นอัตราความคลาดเคลื่อนจากระบบรายงานเมื่อเกิดเหตุการณ์มักจะสร้างแรงกดดันแก่ผู้ปฏิบัติงาน
ทำให้มีการรายงานน้อยลง อย่างไรก็ตาม
ยังมีวิธีการที่ดีกว่าซึ่งองค์กรสามารถใช้วัดความปลอดดัยในการใช้ยา
และวัดประสิทธิผลของมาตรการป้องกันความคลาดเคลื่อน
ความเข้าใจว่าเราจะเพิ่มความปลอดภัยในการใช้ยาได้อย่างมากด้วยการลดโอกาสที่จะเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา
(adverse drug event-ADE) เป็นหัวใจสำคัญของการวัดที่มีความหมายและช่วยป้องกันความคลาดเคลื่อนอย่างได้ผล
ในขณะที่ความคลาดเคลื่อนจนก่อให้เกิดอันตรายแก่ผู้ป่วยเกิดขึ้นนานๆ ครั้ง
แต่โอกาสที่จะเกิดอันตรายดังกล่าวก็มักจะซ่อนอยู่ในองค์กรจำนวนมาก ดังนั้น การวัดโอกาสเกิด ADE (potential
ADE-PADE) ควบคู่ไปกับ ADE ซึ่งก่อให้เกิดอันตรายแก่ผู้ป่วยทั้งในระดับเล็กน้อยและระดับรุนแรง
จะให้ข้อมูลที่มีความหมายสำหรับการป้องกันความคลาดเคลื่อน
และแสดงให้เห็นการพัฒนาของระดับความปลอดภัยในการใช้ยา นอกจากนั้น
ความพยายามในการป้องกันความคลาดเคลื่อนจะได้ผลดีกว่าหากการวัดเน้นไปที่ยาเฉพาะตัวซึ่งมีโอกาสเกิดปัญหาสูง
หรือสถานการณ์ที่เสี่ยงต่อความคลาดเคลื่อน
ตัวอย่าง โอกาสเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาเคมีบำบัด
สามารถวัดได้โดยพิจารณาอุบัติการณ์ของการสื่อสารคำสั่งที่ไม่ปลอดภัย (การใช้คำย่อ, การสั่งจ่ายทั้ง course แทนที่จะเป็นการจ่ายทีละ dose, การไม่ระบุ mg/m2
dose, failure to round doses over 10 mg), ร้อยละของคำสั่งที่เกินกว่าระดับยาสูงสุดที่ปลอดภัยซึ่งพบจากการทบทวนคำสั่ง,
ไม่มีการสื่อสารเหตุผลของการปรับขนาดยา, การระบุค่า
CBC, Cr, ส่วนสูง, น้ำหนัก, BSA,
อายุในคำสั่งใช้ยา
โอกาสเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาที่ผู้ป่วยแพ้อาจจะวัดได้ด้วยการทบทวนรายงานคอมพิวเตอร์ประจำวันเพื่อดูจำนวน
patient profile ที่ไม่มีข้อมูลการแพ้ยา, ร้อยละของคำสั่งใช้ยาซึ่งต้องมีการปรับเปลี่ยนเพื่อป้องกันการให้ยาที่ผู้ป่วยแพ้ ทำนองเดียวกัน การทบทวนการใช้ยาแก้แพ้ (เช่น dephenhydramine, corticosteroid) จะช่วยให้ตรวจพบ
ADE ได้มากขึ้น
โอกาสเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (PADE)จากการใช้ยา heparin
อาจจะวัดได้ด้วยการดูอุบัติการณ์ของผู้ป่วยที่ระดับยาขึ้นไม่ถึง therapeutic
range ใน 24 ชั่วโมงของการรักษา, อุบัติการณ์ของการที่ aPTT มีค่ามากกว่า 100 สำหรับผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับ heparin, the mean number of aPTT
daily ต่อผู้ป่วยที่ได้รับ IV heparin, การปฏิบัติตาม
heparin protocol การวัดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา
(ADE) ทำได้โดยการดูอุบัติการณ์ของการมีเลือดออกที่ significant,
การให้ pack RBC หรือการใช้ protamine
การวัดและนำเสนอข้อมูล PADE และ ADE ร่วมกันในชาร์ทเดียวกัน พร้อมทั้งอธิบายจุดที่มีการเปลี่ยนแปลงในเชิงระบบ (system-based
change) ที่เกิดขึ้น
จะช่วยแสดงให้เห็นประสิทธิผลของมาตรการป้องกันความคลาดเคลื่อนที่ชัดเจน ในขณะที่การรายงานโอกาสและความคลาดเคลื่อนที่เกิดขึ้นจริงจะมีประโยชน์ในการแสดงความยิ่งใหญ่ของการวัด
แต่การวัดดังกล่าวเพื่อแสดงอัตราจะมีความหมายเพียงแค่ใช้แสดงว่าอัตราการรายงานความคลาดเคลื่อนมากขึ้นหรือลดลงเท่านั้น
การวิเคราะห์ความคลาดเคลือนทางยาที่ควรเป็น[3]
ความพยายามในการลดความคลาดเคลื่อนทางยาที่ประสบความสำเร็จจะต้องส่งผลให้เกิดการปรับปรุงระบบผ่านการวิเคราะห์ใน
4 ด้านด้วยกัน
การวิเคราะห์ 2 ด้านแรกมีลักษณะตั้งรับ ได้แก่ (ก) การวิเคราะห์ความคลาดเคลื่อนเฉพาะที่เกิดขึ้นในแต่ละสถานพยาบาลซึ่งก่อให้เกิดอันตรายแก่ผู้ป่วย
และ (ข) การวิเคราะห์ความคลาดเคลื่อนโดยรวม
(aggregate medication error)
การวิเคราะห์อีก 2 ด้านซึ่งมีความสำคัญเท่าเทียมกันมีลักษณะเชิงรุก
ได้แก่ (ค) การวิเคราะห์เหตุการณ์ที่ “เกือบพลาด” (near miss) หรือความคลาดเคลื่อนที่มีโอกาสก่อให้เกิดอันตรายแก่ผู้ป่วย
และ (ง) การวิเคราะห์ความคลาดเคลื่อนซึ่งเกิดขึ้นในองค์กรอื่น
การวิเคราะห์แต่ละด้านนั้นให้ข้อมูลที่มีคุณค่าเกี่ยวกับจุดอ่อนในระบบซึ่งเมื่อนำมารวมกันแล้วนำไปสู่ยุทธศาสตร์ที่จะลดความคลาดเคลื่อนอย่างได้ผล อย่างไรก็ตาม
หลายองค์กรยังคงมุ่งเน้นกับการวิเคราะห์เชิงรับใน 2 ด้านแรก
แต่ความพยายามในเชิงรุกยังไม่ได้รับความสำคัญ
ส่งผลให้องค์กรยุ่งอยู่กับการไล่ดับเพลิงแทนที่จะเป็นการป้องกันเพลิง
เรื่อง “เกือบพลาด” เป็นหลักฐานชัดเจนว่าเหตุการณ์ที่น่าเศร้าสามารถเกิดขึ้นได้
แต่บ่อยครั้งที่สัญญาณนี้ไม่ได้รับการใส่ใจ ไม่มีการวิเคราะห์อย่างลึกซึ้งเกี่ยวกับความคลาดเคลื่อนซึ่งไม่ก่อให้เกิดอันตรายแก่ผู้ป่วย
เช่น
โอกาสที่จะให้ยาเกินขนาดซึ่งเกิดผลที่รุนแรงแต่ถูกตรวจพบได้ก่อนการให้ยาอาจจะไม่ได้รับความสำคัญเท่าเทียมกับความคลาดเคลื่อนในลักษณะเดียวกันและก่อให้เกิดอันตรายแก่ผู้ป่วย ที่ร้ายกว่านั้นคือบางองค์กรไม่ใช้ความคลาดเคลื่อนที่เกิดขึ้นที่อื่นเป็นแผนที่เดินทางสำหรับการปรับปรุง
ที่น่าเศร้าก็คือข้อเสนอแนะเพื่อการปรับปรุงในเชิงระบบซึ่งผู้เผชิญกับปัญหาโดยตรงเสนอขึ้นมานั้นมักจะไม่ได้รับการใส่ใจจากคนอื่น
การใช้ความผิดพลาดของคนอื่นเป็นเลนส์เพื่อตรวจสอบระบในองค์กรของเราเองนำไปสู่ยุทธศาสตร์ที่จะลดความคลาดเคลื่อนในเชิงรุก
ส่งเสริมส่งแวดล้อมที่ปราศจากการลงโทษ
และทำให้เกิดความเข้าใจที่ชัดเจนในเรื่องสาเหตุของความคลาดเคลื่อนในเชิงระบบ ประการแรกก็คือ กระบวนการนี้ส่งเสริมให้มีการสื่อสารอย่างเปิดกว้างเกี่ยวกับความคลาดเคลื่อนทางยา
แน่นอนว่าผู้ปฏิบัติงานจะรู้สึกสบายใจในการที่พูดคุยเรื่องความคลาดเคลื่อนที่เกิดขึ้นภายนอกมากกว่าคุยสิ่งที่เกิดขึ้นภายใน เนื่องจากไม่มีการกล่าวโทษกัน จึงไม่มีท่าทีของการปกป้องตนเองหรืออุปสรรคในการอภิปราย ผู้ปฏิบัติงานสามารถระบุสาเหตุเชิงระบบ
โอกาสที่จะเกิด และข้อเสนอเพื่อการปรับปรุงได้ไม่ยากนัก ในระหว่างที่มีการปรับปรุง
จะเกิดความตื่นตัวในการค้าหา รายงาน
และวิเคราะห์ความคลาดเคลื่อนซึ่งเกิดขึ้นจริงในองค์กร และในที่สุด
การอภิปรายเกี่ยวกับความคลาดเคลื่อนภายนอกจะนำมาสู่การวิเคราะห์ความคลาดเคลื่อนภายในที่เกิดสัมฤทธิผล
USP Medication Error Reporting Program[4]
ผู้รายงาน (ชื่อ ตำแหน่ง
โทรศัพท์ สถานพยาบาล ที่อยู่)____________
ข้อมูลความคลาดเคลื่อน
O ความคลาดเคลื่อนที่เกิดขึ้นจริง (ระบุชนิด B-H)
o โอกาสเกิดความคลาดเคลื่อน (ชนิด A)
บรรยายลักษณะของความคลาดเคลื่อน (ลำดับเหตุการณ์, ผู้เกี่ยวข้อง, สภาพการทำงานที่เกี่ยวข้อง เช่น เปลี่ยนเวร ขาดพยาบาล ไม่มีเภสัชกร 24
ชม. Floor stock)_______________________________
รายละเอียดเกี่ยวกับผลิตภัณฑ์-ถ้ามีส่วนเกี่ยวข้อง (ชื่อการค้า, ชื่อทั่วไป, ผู้ผลิต, ขนาดยา,
ความเข้มข้น, ชนิดและขนาดของภาชนะบรรจุ,
หมายเลข NDC)_____________________________________
ผู้ป่วยได้รับยาแล้วหรือไม่_______________________________
วันเวลาที่เกิดเหตุการณ์________________________________
ประเภทของเจ้าหน้าที่ที่ก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อน_____________________
ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น (เสียชีวิต,
ชนิดของการบาดเจ็บ, ผลข้างเคียง)___________________
ถ้าผู้ป่วยไม่ได้รับยา
ให้บรรยายการกระทำและเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้อง_________________________
ระดับของเจ้าหน้าที่ที่ค้นพบความคลาดเคลื่อน___________________________
มีการค้นพบความคลาดเคลื่อนเมื่อไร ด้วยวิธีใด_______________________________
เกิดความคลาดเคลื่อนที่ไหน (รพ., แผนกผู้ป่วยนอก, บ้านของผู้ป่วย)______________________
มีผู้ประกอบวิชาชีพคนอื่นเกี่ยวข้องกับความคลาดเคลื่อนหรือไม่_________________________
ผู้ป่วยได้รับคำปรึกษาหรือไม่ ได้รับก่อนหรือหลังการค้นพบความคลาดเคลื่อน__________________
ข้อเสนอแนะเพื่อการป้องกันความคลาดเคลื่อน/นโยบายหรือระเบียบปฏิบัติที่ใช้ป้องกัน___________________________________________________________________________
รหัสและการจัดกลุ่มเกี่ยวกับความคลาดเคลื่อนทางยา[5]
ผลของความคลาดเคลื่อนทางยา
กลุ่ม
|
รหัส/categ
|
ผลของความคลาดเคลื่อน
|
|
31 NO ERROR
|
31.1
|
A
|
เหตุการณ์ซึ่งมีโอกาสที่จะก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อน
|
32 ERROR, NO HARM
|
32.1
|
B
|
เกิดความคลาดเคลื่อนขึ้น
แต่ไม่ถึงผู้ป่วย
|
32.1
|
C
|
เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย
แต่ไม่ทำให้ผู้ป่วยได้รับอันตราย
|
|
32.2
|
D
|
เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย
ต้องการการเฝ้าระวังเพื่อให้มั่นใจว่าไม่เกิดอันตรายแก่ผู้ป่วย และ/หรือต้องมีการบำบัดรักษา
|
|
33 ERROR, HARM
|
33.1
|
E
|
เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย
ส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราว และต้องมีการบำบัดรักษา
|
33.2
|
F
|
เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย
ส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราว และต้องนอนโรงพยาบาล หรืออยู่โรงพยาบาลนานขึ้น
|
|
33.3
|
G
|
เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย
ส่งผลให้เกิดอันตรายถาวรแก่ผู้ป่วย
|
|
33.4
|
H
|
เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย
ส่งผลให้ต้องทำการช่วยชีวิต
|
|
34 ERROR, DEATH
|
34.1
|
I
|
เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วยซึ่งอาจจะเป็นสาเหตุของการเสียชีวิต
|
ชนิดของความคลาดเคลื่อน
รหัส
|
Error
|
ความคลาดเคลื่อน
|
อธิบาย
|
70.1
|
Dose Omission
|
ไม่ได้ให้ยา
|
ไม่ได้ให้ยาแก่ผู้ป่วยตามที่แพทย์สั่งก่อนถึงกำหนดเวลาครั้งต่อไป
(ไม่รวมผู้ป่วยที่ปฏิเสธการรับยา)
|
70.2
|
Improper Dose
|
ขนาดไม่เหมาะสม
|
อาจจะมากเกินไป น้อยเกินไป
|
70.3
|
Wrong Strength/
Concentration
|
ความเข้มข้นผิด
|
|
70.4
|
Wrong Drug
|
ตัวยาผิด
|
|
70.5
|
Wrong Dosage Form
|
รูปแบบยาผิด
|
|
70.6
|
Wrong Technique
|
เทคนิคผิด
|
รวมทั้งการบดเม็ดยาโดยไม่เหมาะสม
|
70.7
|
Wrong Route of Administration
|
วิธีการให้ยาผิด
|
เช่น ฉีดแทนกิน, IV แทน IM,
IM แทน IV, เข้าไขสันหลังแทน IV
|
70.8
|
Wring Rate
|
อัตราผิด
|
เร็วเกินไป ช้าเกินไป
|
70.9
|
Wrong Duration
|
ระยะเวลาผิด
|
|
70.10
|
Wrong Time
|
ผิดเวลา
|
ให้ยานอกช่วงเวลาที่กำหนดไว้จากตารางการให้ยา
ซึ่งกำหนดโดยสถานพยาบาล
|
70.11
|
Wrong Patient
|
ผิดตัวผู้ป่วย
|
|
70.12
|
Monitoring Error
|
ติดตามเฝ้าระวังผิดพลาด
|
ปฏิกิริยาระหว่างยา, ปฏิกิริยาระหว่างยากับอาหาร,
การให้ยาแก้ผู้ป่วยที่บันทึกว่าแพ้ยาตัวนั้น, ปฏิกิริยาระหว่างยากับโรค
|
70.13
|
Deteriorated Drug Error
|
ยาเสื่อมสภาพ
|
จ่ายยาที่หมดอายุแล้ว
|
70.14
|
Other
|
อื่นๆ
|
สาเหตุของความคลาดเคลื่อน
รหัส
|
Causes
|
สาเหตุ
|
อธิบาย
|
81
|
Communication
|
การสื่อสาร
|
การสื่อสารที่ผิดพลาดทางวาจาหรือการเขียน,
การแปลความคำสั่งผิดพลาด
|
83
|
Name Confusion
|
ความสับสนเรื่องชื่อ
|
Suffix, prefix, ชื่อคล้ายยาในชื่ออื่น,
ชื่อคล้ายยาอื่น, มองดูคล้ายยาในชื่ออื่น,
สับสนกับชื่อ OTC,
|
85
|
Labeling
|
การเขียนฉลาด
|
รายงานความคลาดเคลื่อนทางยา
ผู้รายงาน (ชื่อ ตำแหน่ง)
ประเภทของความคลาดเคลื่อน
A
|
เหตุการณ์ซึ่งมีโอกาสที่จะก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อน
|
B
|
เกิดความคลาดเคลื่อนขึ้น
แต่ไม่ถึงผู้ป่วย
|
C
|
เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย
แต่ไม่ทำให้ผู้ป่วยได้รับอันตราย
|
D
|
เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย
ต้องการการเฝ้าระวังเพื่อให้มั่นใจว่าไม่เกิดอันตรายแก่ผู้ป่วย
|
E
|
เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย
ส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราว และต้องมีการบำบัดรักษา
|
F
|
เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย
ส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราว และต้องนอนโรงพยาบาล หรืออยู่โรงพยาบาลนานขึ้น
|
G
|
เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย
ส่งผลให้เกิดอันตรายถาวรแก่ผู้ป่วย
|
H
|
เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย
ส่งผลให้ต้องทำการช่วยชีวิต
|
I
|
เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วยซึ่งอาจจะเป็นสาเหตุของการเสียชีวิต
|
บรรยายลักษณะของความคลาดเคลื่อน (ลำดับเหตุการณ์, วันเวลา, ผู้เกี่ยวข้อง,
สภาพการทำงานที่เกี่ยวข้อง)
ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น (ชนิดของการบาดเจ็บ,
ผลข้างเคียง)
ถ้าผู้ป่วยไม่ได้รับยา
ให้บรรยายว่ามีการสะกัดกั้นอย่างไร
การค้นพบความคลาดเคลื่อน (ผู้ค้นพบ,
พบเมื่อไร, ด้วยวิธีใด)
ผู้ป่วยได้รับคำปรึกษาหรือไม่ ได้รับก่อนหรือหลังการค้นพบความคลาดเคลื่อน
ข้อเสนอแนะเพื่อการป้องกันความคลาดเคลื่อน