ตอนนี้ สปสช.ได้ส่งวัคซีนตัวใหม่มาให้คลีนิค 30 บาท ไว้ฉีดเด็ก ฟรี ซึ่งปกติราคาแพงถ้าจะฉีดเอง วัคซีนใหม่นี้ คือ ipd vaccine หรือชื่อเต็ม คือ invasive pneumococcal disease นั่นเอง ชื่อก็บอกอยู่แล้วว่าเป็นเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจ แต่เคยอ่านงานวิจัยว่า เป็นโรคที่น่ากลัวสำหรับเด็ก เพราะ เชื้อโรคถ้าเข้าสู่กระแสโลหิตแล้วจะไปติดเชื้อที่เยื่อหุ้มสมองอักเสบได้ ลองค้นเน็ตดู เจอเว๊ปไซด์นี้เขียนละเอียดดี
โรค ไอ พี ดี (Invasive Pneumococcal Disease)
ลักษณะโรค
โรคไอพีดี (Invasive Pneumococcal Disease - IPD) คือการติดเชื้อ Streptococcus pneumoniae แบบรุนแรงและแพร่กระจาย สามารถทำให้เกิดการติดเชื้อได้ในอวัยวะหลายระบบ ได้แก่ การติดเชื้อในทางเดินหายใจ การติดเชื้อในกระแสเลือด การติดเชื้อที่เยื่อหุ้มสมอง โรคนี้รู้จักมานานแล้วมักพบในทารกและเด็กเล็ก อาจทำให้ผู้ป่วยมีอาการหนักจนเสียชีวิต หรือเกิดความพิการได้1
สาเหตุ
เกิดจากเชื้อ Pneumococcus ซึ่งเป็นเชื้อแบคทีเรียชนิดกรัมบวก มี 90 สายพันธุ์ (serotype) และ 42 serogroup โดยมี 10 สายพันธุ์ที่พบเป็นสาเหตุของโรคไอพีดีประมาณร้อยละ 622 พบเชื้อนี้ได้ในทางเดินหายใจส่วนต้น (โพรงจมูกและคอหอย) เชื้อสามารถแบ่งตัวได้ดีในปอด ทำให้เกิดปอดอักเสบและแพร่กระจายเข้ากระแสเลือดทำให้เกิดอาการโลหิตเป็นพิษ หรือกระจายเข้าสู่เนื้อเยื่อรอบสมองและไขสันหลัง ทำให้เกิดอาการของเยื่อหุ้มสมองอักเสบ โดยผู้ที่มีเชื้อในลำคอจะเป็นพาหะแพร่เชื้อไปสู่คนอื่นได้ทางละอองเสมหะหรือน้ำมูก การพบเชื้อแตกต่างกันในแต่ละภูมิภาค (ตารางที่ 1) ความแออัด สุขาภิบาลสิ่งแวดล้อม และขนาดของครอบครัว3 พบเชื้อในเด็กมากกว่าผู้ใหญ่ ในเด็กไทยปกติพบเชื้อในทางเดินหายใจส่วนต้นเฉลี่ยประมาณร้อยละ 35 โดยพบมากที่สุดในเด็กทารกและเด็กเล็กในช่วงอายุ 2 - 3 ปี ในเด็กไทยที่ป่วยอายุต่ำกว่า 5 ปี พบเชื้อสูงถึงร้อยละ 60 ส่วนในผู้ใหญ่พบเชื้อได้แตกต่างกันตั้งแต่ร้อยละ 5 ถึง 70
วิธีการติดต่อ
เชื้อ Pneumococcus เข้าสู่ร่างกายทางเยื่อบุบริเวณทางเดินหายใจ โดยเชื้อจะแพร่จากพาหะหรือผู้ป่วยโดยตรง เชื้อจะเข้าไปในกระแสเลือด ทำให้เกิดการติดเชื้อในกระแสเลือด เชื้ออาจแพร่กระจายไปเยื่อหุ้มสมองทำให้มีสมองอักเสบ หรือไปที่อวัยวะอื่นเช่น กระดูกและข้อทำให้มีกระดูกและข้ออักเสบ
ระยะฟักตัว
ระยะฟักตัวของโรคปอดอักเสบจากเชื้อ Pneumococcus 1 – 3 วัน
ระยะติดต่อ
ระยะเวลาการติดต่อยังไม่รู้ แต่เชื่อว่าการแพร่เชื้อจะเกิดขึ้นตลอดเวลาที่มีเชื้อในเสมหะ เด็กเป็นพาหะของเชื้อได้นานกว่าผู้ใหญ่ คือพบมีเชื้อในทางเดินหายใจส่วนต้นเฉลี่ย 2 - 4 เดือน ในขณะที่ผู้ใหญ่เป็นพาหะนาน 2 - 4 สัปดาห์
อาการและอาการแสดง
เชื้อ Pneumococcus มักทำให้เกิดโรคของระบบทางเดินหายใจ เช่น หูชั้นกลางอักเสบ ไซนัสอักเสบซึ่งส่วนใหญ่จะไม่รุนแรงและพบได้บ่อย เชื้อนี้เป็นสาเหตุสำคัญของโรคปอดอักเสบ ซึ่งอาจมีอาการรุนแรง ส่วน การติดเชื้อแบบไอพีดีพบได้น้อยมากแต่มีความรุนแรง อาการของโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบที่เกิดจากเชื้อนี้ เด็กจะมีไข้สูง คอแข็ง งอแง ซึม ไม่ดื่มนม และชัก นอกจากนี้ในผู้ใหญ่จะมีอาการ สับสน และกลัวแสงเนื่องจากมีความไวต่อการรับแสงมากขึ้น หากติดเชื้อในกระแสเลือด เด็กจะมีไข้สูง ร้องกวน งอแง อาจช็อค และถ้ามีปอดอักเสบเด็กจะมีอาการไข้ ไอ หอบ หายใจเร็ว
กลุ่มเสี่ยง
กลุ่มที่เสี่ยงต่อการเกิดโรค ได้แก่ เด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี เด็กที่มีความเสี่ยงสูงมากเป็นพิเศษต่อโรคไอพีดี ได้แก่ เด็กที่ไม่มีม้ามหรือม้ามทำงานไม่ปกติ เป็นโรคธาลัสซีเมีย ติดเชื้อเอชไอวี มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง เป็นโรคเรื้อรัง เช่น โรคหัวใจ โรคปอด โรคไต โรคเบาหวาน นอกจากนี้ยังพบว่าเด็กที่อยู่ในสถานรับเลี้ยงเด็กมีความเสี่ยงต่อโรคไอพีดีสูงกว่าปกติ ในเด็กที่อายุ 2 – 11 เดือนพบว่าการได้ดื่มนมแม่จะทำให้โอกาสป่วยด้วยโรคไอพีดีลดลง ส่วนกลุ่มเสี่ยงที่มีโอกาสติดเชื้อ S pneumoniae ที่ดื้อต่อยา penicillin ได้แก่เด็กที่อยู่ในสถานรับเลี้ยงเด็กหรือมีประวัติอยู่ในสถานรับเลี้ยงเด็กในช่วง 3 เดือนก่อน5 เด็กที่มีประวัติเคยได้รับยาปฏิชีวนะในช่วง 3 เดือนก่อน6,7 และเด็กที่มีการติดเชื้อของหูในช่วง 3 เดือนก่อน สำหรับผู้ใหญ่ที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ได้แก่ ผู้สูงอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป ผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง โรคภูมิแพ้ ไซนัสอักเสบ โรคถุงลมปอดโป่งพองหรือมีหลอดลมปอดอุดกั้นเรื้อรัง
การวินิจฉัย
การวินิจฉัยที่แน่ชัดคือการแยกเชื้อได้จากเลือด หรือสิ่งคัดหลั่งอื่นๆ เช่น น้ำไขสันหลัง เป็นวิธีการที่มีความถูกต้องสูงถ้าผู้ป่วยยังไม่ได้รับยาปฏิชีวนะมาก่อน
ระบาดวิทยา
องค์การอนามัยโลกคาดประมาณว่าโรคปอดอักเสบและเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อ S pneumoniae เป็นสาเหตุของการเสียชีวิตประมาณ 1.6 ล้านรายต่อปี โดยกว่าร้อยละ 90 ของการเสียชีวิตจากปอดอักเสบเป็นเด็กในประเทศที่กำลังพัฒนา8 อุบัติการณ์ของโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อ S pneumoniae ในประเทศที่พัฒนาแล้วส่วนใหญ่จะต่ำกว่าประเทศที่กำลังพัฒนา (ตารางที่ 2) ในประเทศที่พัฒนาแล้ว เช่น ประเทศสหรัฐอเมริกาพบว่าเชื้อ S pneumoniae เป็นสาเหตุของโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบประมาณ 3,000 ราย ทำให้เกิดการติดเชื้อในกระแสเลือด 50,000 ราย ปอดอักเสบที่ต้องนอนรักษาในโรงพยาบาล 125,000 ราย และหูชั้นกลางอักเสบ 7 ล้านราย3 อุบัติการณ์ของโรคไอพีดีในประเทศสหรัฐอเมริกาประมาณ 24 ต่อประชากรแสนคนในช่วงปี พ.ศ. 2541 – 2542 พบมากในเด็กเล็กโดยเฉพาะเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี มีอัตราป่วยประมาณ 188 ต่อประชากรแสนคน กลุ่มอายุ 65 ปีขึ้นไปมีอัตราป่วย 61 ต่อประชากรแสนคน พบอัตราป่วยต่ำสุดในกลุ่มอายุ 5 - 17 ปี มักพบโรคนี้มากขึ้นในฤดูหนาวซึ่งเป็นช่วงที่มีอัตราป่วยโรคทางเดินหายใจเพิ่มขึ้น หรือในที่ที่แออัด เช่นสถานรับเลี้ยงเด็ก ผู้ที่ป่วยมักจะมีโรคอื่นอยู่ก่อนแล้ว อัตราป่วยตายสูง
ประเทศที่กำลังพัฒนาส่วนใหญ่ไม่มีการเฝ้าระวังโรคนี้ มีเพียงการศึกษาหรือสำรวจเป็นครั้งคราวในบางโรงพยาบาล ซึ่งมักจะเก็บข้อมูลจากผู้ป่วยที่ต้องนอนรักษาในโรงพยาบาล ทำให้ไม่ได้ข้อมูลจากผู้ป่วยนอก ข้อมูลที่เก็บส่วนใหญ่เป็นความชุกของเชื้อดื้อยาและสายพันธุ์ที่พบ เนื่องจากมีหลายสายพันธุ์ที่ไม่ได้ก่อให้เกิดโรคไอพีดี ข้อมูลจากการศึกษาดังกล่าวจึงมักจะมากกว่าความเป็นจริง และไม่ได้บอกถึงขนาดของปัญหาโรคไอพีดี
จากการทบทวนข้อมูลเด็กที่เป็นโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบที่มารับการรักษาที่โรงพยาบาลเด็กระหว่าง พ.ศ. 2523 – 2533 พบว่ามีสาเหตุจากเชื้อ S pneumoniae ร้อยละ 22.29 มากเป็นอันดับสองรองจากเชื้อ Haemophilus influenza ผลการทบทวนข้อมูลผู้ป่วยเด็กที่ติดเชื้อ S pneumoniae ในระบบต่างๆ ของร่างกายและเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ในช่วงปี พ.ศ. 2529 – 2540 จำนวน 61 ราย เป็นผู้ป่วยเยื่อหุ้มสมองอักเสบ 24 ราย ปอดอักเสบ 19 ราย เยื่อบุช่องท้องอักเสบ 10 ราย และติดเชื้อในกระแสเลือด 8 ราย อัตราตายสูงถึงร้อยละ 8.810 การศึกษาผู้ป่วยเด็กและผู้ใหญ่ที่ติดเชื้อ S pneumoniae และเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลศิริราชระหว่าง พ.ศ.2535 – 2541 จำนวน 205 ราย เป็นผู้ป่วยปอดอักเสบร้อยละ 71.7 เยื่อหุ้มสมองอักเสบร้อยละ 14.6 และติดเชื้อในกระแสเลือดร้อยละ 8.311 และการศึกษาผู้ป่วยเด็กที่ติดเชื้อ S pneumoniae อย่างรุนแรงและรับการรักษาที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ในช่วงปี พ.ศ. 2540 – 2542 จำนวน 50 รายจากการติดเชื้อ 51 ครั้ง เป็นโรคปอดอักเสบ 25 ครั้ง ติดเชื้อในกระแสเลือด 17 ครั้ง เยื่อหุ้มสมองอักเสบ 6 ครั้ง เป็นฝีและติดเชื้อในกระแสเลือด 2 ครั้ง และติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจ 1 ครั้ง12
การพบเชื้อ S pneumoniae ใน nasopharynge และการศึกษาความไวของเชื้อต่อยาปฏิชีวนะนอกจากจะบอกถึงขนาดของปัญหาแล้วยังช่วยให้เพิ่มความตระหนักในปัญหามากขึ้น เนื่องจากเชื้อดื้อยาเป็นปัจจัยที่นำ ไปสู่การเพิ่มขึ้นของโรคไอพีดี เชื้อ S pneumoniae ดื้อต่อยามีรายงานครั้งแรกตั้งแต่ปี พ.ศ. 2510 จากหมู่เกาะปาปัว นิวกินี เชื้อมีการดื้อยา penicillin และดื้อยาในระดับต่ำจึงเรียกว่า PRSP (Penicillin Resistant Streptococcus Pneumonia) ในระยะ 10 ปีหลังจากนั้นพบเชื้อ PRSP ประปรายทั่วโลก ในปี 2520 พบการระบาดของเชื้อ S pneumoniae ที่ดื้อต่อยา penicillin ในระดับสูงและเชื้อนี้ดื้อยาอื่นอีกหลายชนิดจึงเรียกว่า DRSP จากนั้นพบเชื้อ DRSP แพร่กระจายไปทั่วโลกทั้งแบบการติดเชื้อประปราย (sporadic) การระบาดย่อย (outbreak) หรือการระบาดใหญ่ (epidemic) การศึกษาการดื้อยาของเชื้อ S pneumoniae ในประเทศไทย (ตารางที่ 3) พบแนวโน้มของเชื้อดื้อยาเพิ่มขึ้นโดยเฉพาะเชื้อที่ดื้อยาระดับสูง นอกจากนี้ข้อมูลการศึกษาจากเครือข่ายอาเซียนในการเฝ้าระวังเชื้อดื้อยา 11 ประเทศ (ANSORP)13-15 บ่งชี้ว่าปัญหาเชื้อดื้อยามีแนวโน้มเพิ่มขึ้นและมีโอกาสที่จะเกิดการแพร่ระบาดระหว่างประเทศในกลุ่มอาเซียน
การรักษา
การรักษาโรคติดเชื้อ Pneumococcus และไอพีดีใช้ยาปฏิชีวนะในกลุ่ม Penicillin หรือ Cephalosporins ปัจจุบันพบว่ามีการดื้อยามากขึ้นจึงจำเป็นต้องใช้ยาขนาดสูงขึ้น โดยส่วนใหญ่โรคนี้สามารถรักษาได้ผลดีถ้ามาพบแพทย์ และได้เริ่มให้ยาปฏิชีวนะที่ถูกต้องอย่างรวดเร็ว
การป้องกันและควบคุมโรค
1. ให้เด็กดื่มนมแม่ เชื่อว่าเป็นปัจจัยหนึ่งที่จะช่วยป้องกันโรคได้
2. สอนให้เด็กรักษาสุขภาพร่างกายให้แข็งแรง และรักษาสุขอนามัยส่วนบุคคล เช่น นอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ ล้างมือก่อนรับประทานอาหาร ใช้ผ้าปิดปากและจมูกเวลาไอ จาม โดยเฉพาะเมื่อเจ็บป่วย
3. หลีกเลี่ยงควันบุหรี่ และการพาเด็กไปในที่ๆ มีผู้คนแออัด โดยเฉพาะเมื่อเด็กป่วย
4. สังเกตอาการของเด็ก หากมีอาการไข้ ไอ หายใจลำบาก ควรปรึกษาแพทย์เพื่อรับการรักษา ไม่ควรซื้อยากินเอง และควรหยุดเรียนจนกว่าอาการจะปกติ
5. การให้วัคซีน ควรให้ในผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคนี้ เนื่องจากวัคซีนยังมีราคาแพงมาก
วัคซีน
วัคซีนป้องกันโรคไอพีดี มี 2 ชนิด ได้แก่
1. Polysaccharide vaccine2 เป็นวัคซีนดั้งเดิม มีใช้ในประเทศสหรัฐอเมริกามาตั้งแต่ปี 2520 โดยประกอบด้วยเชื้อ pneumococcus 14 สายพันธุ์ ต่อมาปี 2526 เปลี่ยนเป็น PPV23 ประกอบด้วยเชื้อ pneumococcus 23 สายพันธุ์ วัคซีนนี้ไม่สามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันในเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี และประสิทธิภาพมีจำกัดจึงใช้เฉพาะในผู้ที่อายุ 2 ปีขึ้นไปที่มีความเสี่ยงสูงต่อโรคนี้ และผู้สูงอายุเท่านั้น จากข้อมูลในปี พ.ศ. 2543 มีผู้ที่อายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไปได้รับวัคซีนนี้ร้อยละ 53
2. Heptavalent Streptococcus pneumoniae protein conjugate vaccine (PCV7) 2 เป็นวัคซีนที่ประกอบด้วย polysaccharide conjugates ที่ครอบคลุมเชื้อ pneumococcus 7 สายพันธุ์ ได้แก่ 4, 6B, 14, 18C, 19F และ 23F ซึ่งส่วนใหญ่เป็นสายพันธุ์ที่พบว่าดื้อยาจากการศึกษาก่อนเริ่มใช้วัคซีน ทำให้สร้างภูมิคุ้มกันได้ดีในเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี ประเทศสหรัฐอเมริกามีการให้วัคซีนนี้ในเด็กโดยบรรจุอยู่ในตารางวัคซีนพื้นฐาน (routine childhood immunization) ตั้งแต่ปี 2543 หลังการใช้วัคซีนพบว่าอัตราการเกิดไอพีดีที่เกิดจากเชื้อดื้อยาลดลงทั้งในกลุ่มผู้ป่วยเด็กเล็กที่ได้รับวัคซีน กลุ่มเด็กโต และผู้ใหญ่ที่ไม่ได้รับวัคซีน (จาก 23.7 ต่อประชากรแสนคน ในปี 2539 เป็น 12.6 ต่อประชากรแสนคนในปี 2547) อัตราการเกิดโรคจากเชื้อดื้อยาที่เป็น vaccine serotype ลดลงร้อยละ 87 (จาก 6.0 เป็น 0.7 ต่อประชากรแสนคน) แต่ในทางกลับกันพบว่าสัดส่วนเชื้อดื้อยา serotype ที่อยู่นอกเหนือการครอบคลุมของวัคซีนเพิ่มขึ้นร้อยละ 54 (จาก 1.0 ต่อประชากรแสนคนเป็น 1.6 ต่อประชากรแสนคน)20 และพบอัตราการดื้อยาเพิ่มขึ้นด้วย แสดงว่าวัคซีนอาจช่วยลดพาหะและการแพร่เชื้อของเด็กที่ได้รับวัคซีนสู่ผู้ใกล้ชิด จากผลดังกล่าวแสดงให้เห็นว่าการเก็บข้อมูลและการเฝ้าระวังติดตามโรคภายหลังการเริ่มใช้วัคซีนเป็นสิ่งจำเป็น นอกจากนี้มีการศึกษาผลของวัคซีนในเด็กชาวแกมเบียพบว่าวัคซีนมีประสิทธิ ภาพในการลดอัตราการติดเชื้อสายพันธุ์ที่ใช้ทำวัคซีนถึงร้อยละ 77 สามารถลดการติดเชื้อรวมทุกสายพันธุ์ร้อยละ 50 และลดอัตราตายในเด็กได้ร้อยละ 168
วัคซีนนี้มีประสิทธิภาพสูง สามารถป้องกันโรค IPD ได้ร้อยละ 97.32 (แต่ไม่ค่อยมีประสิทธิภาพต่อสายพันธุ์นอกวัคซีน) ป้องกันโรคปอดอักเสบได้ร้อยละ 35 ป้องกันโรคหูชั้นกลางได้บ้าง การให้วัคซีนเริ่มให้ในเด็กอายุ 2, 4, 6 เดือนและฉีดกระตุ้นตอนอายุ 12 – 15 เดือน ปัจจุบันในต่างประเทศมีการใช้วัคซีนอย่างแพร่หลาย สำหรับประเทศไทยอุบัติการณ์ของโรคไอพีดีน้อยกว่าในต่างประเทศมาก แม้ว่าวัคซีนจะมีประสิทธิภาพสูง แต่มีราคาแพงและครอบคลุมไม่ได้ครบทุกสายพันธุ์ รวมทั้งยังไม่มีการศึกษาความคุ้มค่าของวัคซีนนี้ในเด็กไทย จึงควรพิจารณาถึงความคุ้มค่าของวัคซีนเป็นรายๆไป หากเป็นเด็กที่มีความเสี่ยงสูงแพทย์อาจพิจารณาให้วัคซีนนี้ แต่หากเป็นเด็กปกติยังไม่มีความจำเป็นเนื่องจากอุบัติการณ์ของโรคนี้ในประเทศไทยยังต่ำกว่าต่างประเทศมาก และวัคซีนยังมีราคาแพง ควรปรึกษาแพทย์ก่อนตัดสินใจให้วัคซีนนี้
ข้อบ่งชี้ในการให้วัคซีน
1. ผู้ใหญ่ที่อายุ 65 ปีขึ้นไป
2. เด็กอายุตั้งแต่ 2 ปีขึ้นไปที่มี
• โรคเรื้อรัง
• เด็กที่ไม่มีม้ามหรือม้ามทำงานไม่ดี
• ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง
• ติดเชื้อ เอชไอวี
• อยู่ในสิ่งแวดล้อมหรือภาวะที่เสี่ยง
• เด็กที่ได้รับการผ่าตัดใส่วัสดุเทียมของหูชั้นใน
อาการไม่พึงประสงค์จากการฉีดวัคซีน PCV7 พบอาการเฉพาะที่ประมาณร้อยละ 10 – 20 อาการไข้และปวดเมื่อยกล้ามเนื้อประมาณร้อยละ 15 – 24
รายละเอียดเพิ่มเติมอ่านได้ที่http://epid.moph.go.th/fact/IPD.doc