ยาฉีด haldol 5 mg/ml

วันนี้มีสั่งยาฉีด haldol 5 mg/mlฉีดเข้าเส้นโดยตรงให้คนไข้ เลยมาค้นการใช้ยาตัวนี้ในเน็ต ยาตัวนี้ใช้ได้ทั้ง IM, DIRECT IV, IV INFUSION ถ้าฉีดเข้าเส้นแบบ DIRECT IV ไม่ต้องเจือจาง ถ้าฉีด IV INFUSION ให้เจือจางใน NSS,หรือ D-5-W ใช้เวลาให้อย่างน้อย 30 นาที ยาเมื่อผสมแล้วอยู่ได้ 24 ชั่วโมง ในภาชนะที่ปิด

การใช้ haldol injection มักใช้กรณีภาวะความผิดปกติทางจิตที่เกิดขึ้นเฉียบพลัน อาการ DELIRIUM TREMENS(DT) หรืออาการสั่นซึ่งมีหลายสาเหตุ อาทิเช่นคนที่กำลังเลิกเหล้า ระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ ระดับโซเดียมต่ำ ระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ หรืออาจเกิดจากยาเช่น ยาโรคหัวใจ LIDOCAINE,LANOXIN หรือเกิดจากใช้ยามานานเช่นยา DIAZEPAM
หรือสาเหตุจากทางจิตใจเช่น ผู้สูงอายุที่อยู่โรงพยาบาบนาน ๆ ต้องปรับตัวมากกว่าคนหนุ่มสาว บางครั้งจากสิ่งแวดล้อม เช่นผู้ป่วยที่ต้องแยกอยู่คนเดียว หรือเห็นเตียงข้าง ๆ เสียชีวิตเกิดความหวาดกลัว

อาการ delirium พบบ่อยในโรงพยาบาล แผนกไอซียูพบมากที่สุด บางคนอาจอาละวาดก้าวร้าว

การรักษา อาจให้ haldol ฉีดเข้าเส้น แล้วคอยดูอาการ 20-30นาที ถ้ายังไม่สงบอาจให้ 2 เท่าของครั้งแรก การให้ยาขนาดเดิมมักไม่ได้ผล ควรเพิ่มขนาดทุก 30 นาที จนกว่าผู้ป่วยจะสงบ หรืออาจให้ยาอื่นร่วมด้วย
ข้อมูลนี้ได้จาก www.bangkokhealth.com

TRANSFER FACTOR(ทรานสเฟอร์แฟคเตอร์) คืออะไร

Sunday, May 31, 2009
TRANSFER FACTOR คืออะไร
วารสาร ฟาร์มาไทม์ [ปีที่ 7 ฉบับที่ 73 มกราคม 2552]

“ฟาร์มาไทม์” เป็นวารสารรายเดือน มุ่งนำเสนอข้อมูล ข่าวสาร ความรู้และความก้าวหน้าใหม่ ๆ ทัศนะ และกิจกรรมต่าง ๆ ของประชาคมผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรมทั้งในภาครัฐและเอกชน

โดยเฉพาะอย่างยิ่ง “ฟาร์มาไทม์” เป็นแหล่งข้อมูลทางวิชาการเพิ่มเติมสำหรับเภสัชกรสาขาต่าง ๆ และรวมถึงนักศึกษาคณะเภสัชศาสตร์ เพื่อดำรงไว้ซึ่งมาตรฐานในการประกอบอาชีพและการเตรียมพร้อมในการก้าวสู่ความเป็นบุคลากรที่มีคุณภาพของวิชาชีพนี้


น้ำนมแรก และ Transfer Factor

ปกติน้ำนมแม่ของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม จัดเป็นอาหารที่ดีที่สุดสำหรับทารกหรือลูกน้อย ธรรมชาติได้จัดสรรให้น้ำนมของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมมีคุณภาพเหมาะสมสำหรับลูก น้ำนมเป็นแหล่งโปรตีนที่สำคัญซึ่งมีคุณภาพสูง มีไขมันที่เรียกว่า มันเนย ซึ่งเป็นแหล่งให้พลังงาน มีกรดไขมันที่จำเป็นต่อร่างกายมาก มีคาร์โบไฮเดรตและน้ำตาลแล็คโตสที่จะช่วยดูดซึมฟอสฟอรัสและแคลเซียม ซึ่งมีอยู่มากในน้ำนมได้ดี นอกจากนี้ ยังมี vitamin มากมาย เช่น vitamin A, B1, B2, Niacin และ vitamin C เป็นต้น

ใน 4-7 วันแรกของน้ำนมแม่ หรือที่เราเรียกว่า “น้ำนมแรก” จะมีน้ำนมน้ำเหลือง (colostrum) ไหลออกมาประมาณวันละ 10-40 ซีซี. ซึ่งน้ำนมน้ำเหลืองหรือน้ำนมแรกนี้ จะประกอบด้วย protein และ เกลือแร่ที่สูงกว่าปกติของน้ำนมทั่วไป แต่จะมีไขมันและน้ำตาล lactose ต่ำกว่า ข้อดีเด่นของน้ำนมแรกหรือน้ำนมน้ำเหลืองก็คือมีภูมิต้านทานโรคในปริมาณที่สูง โดยมีสารสำคัญตัวหนึ่งที่ชื่อว่า Transfer Factor (ทรานสเฟอร์ แฟกเตอร์) อยู่ในน้ำนมแรกนี้ ซึ่งได้ถูกค้นพบโดย Dr. H. Sherwood Lawrence (ดร. เอช เชอร์วูด ลอเร้นซ์) ในปี ค.ศ.1949 จากนั้นจึงได้มีการค้นคว้าศึกษาวิจัยอย่างต่อเนื่อง พบว่า Transfer Factor นี้เป็น protein ขนาดเล็กที่ประกอบด้วย amino acid จำนวน 44 ตัว และเนื่องจากมีน้ำหนักโมเลกุลไม่เกิน 10,000 และเล็กมาก จึงไม่เป็น antigen ดังนั้น เมื่อ Transfer Factor เข้าสู่ร่างกายจึงไม่ถูก immune system ทำลาย ทำให้คงอยู่ในร่างกายได้นาน บางทีเป็นปี ๆ

Transfer Factor ซึ่งมีความหมายว่า ตัวปัจจัย (factor) ทำหน้าที่ถ่ายทอด (transfer) ของสิ่งมีชีวิตที่มีภูมิต้านทานต่อ antigen ชนิดหนึ่งซึ่งเมื่อนำไปให้กับสิ่งมีชีวิตที่ไม่เคยได้รับ antigen นั้นมาก่อน ก็จะสามารถชักนำให้สิ่งมีชีวิตที่ได้รับ Transfer Factor มีภูมิต้านทานต่อ antigen ดังกล่าวเกิดขึ้น นั่นคือ ทำให้เกิด passive cellular immunity ได้ หรือความสามารถในการแสดงออกของภูมิต้านทานแบบ cell mediated immunity จากผู้ให้ที่มีภูมิคุ้มกันไปสู่ผู้รับที่ไม่มีภูมิคุ้มกัน หรืออาจกล่าวได้ว่า Transfer Factor เป็น dialyzable materials ที่ได้มาจาก sensitized lymphocytes มีคุณสมบัติเปลี่ยน non-sensitized T lymphocyte เป็น sensitized T lymphocyte ซึ่งหลังจากเปลี่ยนสภาพแล้ว เมื่อพบ antigen (ที่ specific ต่อ Transfer Factor) ก็จะประพฤติตัวเช่นเดียวกับ sensitized T lymphocyte มีข้อสังเกตว่า ถ้าเอา lymphocyte ของคนหรือสัตว์ที่ได้รับ Transfer Factor เช่นกัน แล้วนำมาสกัดก็จะได้ Transfer Factor อีก

กลไกการทำงานของ Transfer Factor
กลไกการทำงานของ Transfer Factor ก็ยังไม่ทราบแน่ชัด บ้างก็สันนิษฐานว่า Transfer Factor ซึ่งเป็น single-stranded polynucleotide อาจเข้าไปใน T lymphocyte และให้ information แก่ T lymphocyte หรือ Transfer Factor เอง อาจถูกนำไปสร้างเป็น specific antigen receptor บน lymphocyte ได้ โดยอาศัยหลักของการชักนำ (inducer fraction) การกระตุ้นและสร้าง antibody เฉพาะอย่าง (antigen specific fraction) และการระงับหรือยับยั้ง (suppressor fraction)

Transfer Factor ถูกนำมาใช้ประโยชน์อย่างไร
ความก้าวหน้าทางวิทยาศาสตร์ได้นำ Transfer Factor มาใช้ประโยชน์หลายด้าน เนื่องจากทราบว่า Transfer Factor จะให้ความฉลาดกับภูมิคุ้มกันซึ่งถูกถ่ายทอดเพื่อจะใช้ในการจดจำข้อมูลจากเซลล์หนึ่งไปยังอีกเซลล์หนึ่ง โดย Transfer Factor จะทำหน้าที่เสมือนอาจารย์ให้ความรู้กับเซลล์ใหม่ที่ผลิตขึ้นในร่างกาย เพื่อที่จะเพิ่มประสิทธิภาพของระบบภูมิคุ้มกันที่แข็งแรง เพื่อการอยู่รอดของเซลล์ที่เกิดใหม่ในสภาพแวดล้อมใหม่ รวมทั้งทำให้การสื่อสารและการแลกเปลี่ยนข้อมูลเกี่ยวกับภูมิคุ้มกันระหว่างเซลล์ในร่างกายให้มีประสิทธิภาพดียิ่งขึ้น จึงได้มีการนำมาใช้ในกรณีของ
1. Immunodeficiency เพื่อช่วยเพิ่มภูมิต้านทานให้กับร่างกาย โดยมีข้อดีคือ ไม่ทำให้เกิดปฏิกิริยา graft versus host ในผู้รับที่มี immunodeficiency ดังการให้ lymphocyte เนื่องจาก Transfer Factor เป็นการให้ cellular immunity โดยแท้จริง ซึ่งผิดกับการให้ lymphocyte ที่มักจะมี B lymphocyte ปะปนไปกับ T lymphocyte เสมอ ทำให้ได้ humoral immunity ด้วย ซึ่งไม่เป็นที่ต้องการในการรักษา
2. ช่วยเพิ่มเซลล์ต้านมะเร็ง (Anti-cancer)
3. ช่วยเพิ่มเซลล์ต้านเซลล์ติดเชื้อ (infectious disease) ที่มีสาเหตุมาจากเชื้อ bacteria, virus, เชื้อรา เช่น เป็นหวัด เจ็บคอ วัณโรค ตับอักเสบ เริม ไซนัส เป็นต้น
4. ช่วยปรับความสมดุลของภูมิคุ้มกันบกพร่อง (HIV)
5. ช่วยลดอาการภูมิแพ้ตัวเอง เช่น SLE ข้ออักเสบและการอักเสบอื่น ๆ
6. ช่วยลดอาการภูมิแพ้ หอบหืด ขึ้นผื่น แพ้อากาศ
7. โรคผิวหนังบางชนิด ช่วยลดปัญหา เช่น Eczema เป็นต้น
ปัจจุบันนี้ Transfer Factor นอกจากจะพบในน้ำนมแรกของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมแล้ว ยังสามารถพบได้ในไข่แดงด้วย ซึ่งก็ได้มีการสกัดสาร Transfer Factor มาใช้ประโยชน์ทางการแพทย์ โดยสกัดจากน้ำนมแรกหรือน้ำนมน้ำเหลือง (colostrum) ของวัว และจากไข่แดง ในรูปแบบของการใช้รับประทาน จึงเป็นความก้าวหน้าทางการแพทย์และโลกวิทยาการยุคใหม่ เพื่อใช้ในการเพิ่มประสิทธิภาพของระบบภูมิคุ้มกันต่าง ๆ ของมนุษย์ในการต่อสู้กับโรคภัยไข้เจ็บต่าง ๆ ไม่ว่าจะเป็นเรื่องของโรคติดเชื้อ ภูมิแพ้ ภูมิต้านทานต่ำ ภูมิคุ้มกันบกพร่อง และโรคมะเร็ง
สรุปแล้ว transfer Factor ก็คืออาหารเสริมที่ช่วยส่งเสริมภูมิคุ้มกันในร่างกายให้ทำงานได้มีประสิทธิภาพนั่นเอง
สนใจข้อมูลเพิ่มเติม ติดต่อ ภ.ญ.สมใจ โทร.089-4554587 หรือที่http://4lifetransferfactor-pharmacist.blogspot.com/



Reference:

1. คู่มืออิมมูโนวิทยา คณะผู้เรียบเรียง สุทธิพันธ์ สาระสมบัติ วิบูลย์ศรี พิมลพันธุ์ สายสุนี วนดุรงค์วรรณ นภาธร บานชื่น บรรณาธิการโดย ศ.นพ.ประเสริฐ ทองเจริญ หน้า 87-88

2. มะเร็ง การรักษาและการป้องกัน โดย รศ.พญ. สุพัตรา แสงรุจิ แผนกรังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล

3. PDR for Nonprescription Drugs, Dietary Supplement, and Herbs 29 edition, 2008

4. รศ.นพ. เบญจะ เพชรคล้อย ความรู้พื้นฐานและการทดสอบอิมมูโนวิทยา (ปี 25)

5. ดร. สนิท มกรแก้วเกยูร ภูมิคุ้มกันระบบเซลล์และสารออกฤทธิ์ คู่มือภูมิคุ้มกันวิทยา รวบรวมโดย ศักดิ์ชัย เดชตรัยรัตน์ ภาควิชาภูมิคุ้มกันวิทยาคลินิก คณะเทคนิคการแพทย์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ 2530

6. Sean C Sweetman, Martindale (Thirty-fifth edition), 2007

7. Rak, AV et al. Effectiveness of Transfer Factor (TF) in the Treatment of Osteomyelitis Patients. International Symposium in Moscow 2002, Nov. 5-7, 62-63

8. Granitor, VM et al. Usage of Transfer Factor Plus in Treatment of HIV Infected Patients, Russian Journal of HIV, AIDS and Related Problems 2002, 1, 79-80

ยาฉีด valium dilute ได้หรือไม่

วันนี้ พยาบาลโทรมาถามว่า ยาฉีด valium dilute ได้หรือไม่ ได้นำไปเจือจางด้วยsterile water แล้วขุ่นเป็นสีครีม ตอนแรกเรานึกว่าอาจเป็นฟอง แต่มาค้นในเน็ตดู จึงรู้ว่า ต้องเจือจางด้วย nss0.9%หรือ D-5-W เท่านั้น และต้องเจือจางด้วยอัตราส่วนมากกว่า 1 ต่อ 40 ยาจึงจะละลายได้ดี และต้องรีบใช้ยาเพราะยาจะตกตะกอนได้ ถ้าทิ้งไว้นานไป

ข้อมูลเกี่ยวกับ Solution compatibility ของยาฉีด diazepam ยี่ห้อ Valium®
สารน้ำที่ใช้ในการเจือจางยาในครั้งนี้ คือ Sodium chloride 0.9%

Final conc. (mg/L)
40 mg (a) ไม่เกิดการตกตะกอน และสูญเสียยาประมาณ 6% ใน 24 ชั่วโมง ที่อุณหภูมิห้อง
10-80 mg (c) ไม่เกิดการตกตะกอน และสูญเสียยาประมาณ 2-8% ใน 24 ชั่วโมง ที่อุณหภูมิห้องและอุณหภูมิ 25 องศาเซลเซียส
200 mg (a,c) ไม่เกิดการตกตะกอน
100 และ 200 mg (a) ยังคงเป็นสารละลายใสในระยะเวลา 10 วัน
50 mg (a) ไม่เกิดการสูญเสียยาใน 7 วัน ที่อุณหภูมิ 25 องศาเซลเซียส
50 mg (c) สูญเสียยาประมาณ 5% ใน 7 วัน ที่อุณหภูมิ 25 องศาเซลเซียส
หมายเหตุ:
(a) ทดลองในภาชนะที่ทำจากแก้ว
(b) ทดลองในภาชนะที่ทำจาก PVC
(c) ทดลองในภาชนะที่ทำจาก polyethylene
(d) ทดลองในภาชนะที่ทำจากแก้วและ polypropylene trilayer

ข้อมูลได้จาก เว๊ปไซด์
http://drug.pharmacy.psu.ac.th/wbfile/612254911283.doc

การได้รับสารพิษ และการรักษา (poisoning)

เคยเจอคนไข้กินยาฆ่าตัวตาย และบางครั้งมีเด็กเกิดอุบัติเหตุกินสารพิษเข้าไป ผู้อยู่ในเหตุการณ์ฉุกเฉินควรสังเกตและจดจำสารพิษที่ผู้ป่วยได้รับเข้าไป เพื่อแพทย์จะได้หาทางรักษาได้เร็วขึ้น

ส่วนใหญ่อาการแสดงมีได้เกือบทุกระบบของร่างกาย ขึ้นอยู่กับชนิด จำนวน ระยะเวลาที่ผู้ป่วยได้รับสารพิษได้แก่

สาร cholinergic จะมีอาการแสดง คือ น้ำลายมาก น้ำตาไหล เหงื่อออกมาก กลั้นปัสสาวะไม่อยู่ อาเจียน ท้องเสีย ม่านตาเล็ก
กล้ามเนื้ออ่อนแรง ชัก หัวใจเต้นช้า
สาร anticholinergic เป็นไข้ flushing ปากแห้ง ผิวแห้ง ม่านตาขยาย delirium
สาร iron มีอาการช๊อค ไข้ hyperglycemia ถ่ายอุจจาระเป็นเลือด
สาร mercury มีอาการstomatitis พฤติกรรมเปลี่ยนแปลง gingivitis
ยา isoniazid มีอาการชัก coma acidosis
สาร opiates มีระบบหายใจล้มเหลว pinpoint pupil
สาร phenothiazines ตัวร้อนจัด dystonia syndrome,oculogyric crisis, coma,prolong QTc interval
กรณี ABSTINENCE (narcotic withdraw)มีอาการตัวสั่น คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง น้ำตาไหลน้ำมูกไหล ม่านตาขยาย ชัก
สาร phencyclidine มีอาการ catatonia,rotatory,nystagmus,seizure,aggressive,paranoia
สาร salicylate ไข้ หายใจเร็ว tinnitis, acidosis, ชัก
สาร tricyclic ชัก โคม่า acidosis,tachyarrhythmia,prolong QRS interval, ความดันโลหิตต่ำ

แพ้ยา ranitidine injection

มีน้องพยาบาลมาปรึกษาว่า เมื่อวานเป็นโรคกระเพาะ และได้รับการฉีดยา ranitidine injection แบบ iv push สักพัก รู้สึกใจสั่นมาก ๆ
เราก็เลยมาเปิดหนังสือdrug information handbook จึงพบว่า ADR ของยาตัวนี้ มีอาการทางด้าน cardiovascular คือ bradycardia ,tachycardia ด้วย
จึงให้น้องเขาทำประวัติแพ้ยาตัวนี้ไว้ในเวชระเบียนเลย

ADR อื่น ๆ ได้แก่
ทางระบบประสาท ได้แก่ sedation dizziness headache confusion fever
ทางผิวหน้ง ได้แก่ rash
ทางเดินอาหาร ได้แก่ท้องผูก ท้องเสีย คลื่นไส้ อาเจียน
ทางเลือด ได้แก่ thrombocytopenia neutropenia agranulocytosis
ทางระบบหายใจ ได้แก่ bronchospasm
ทางตับ ได้แก่ hepatitis
endocrine & metabolic ได้แก่ gynecomastia

ความรู้เรื่องยาคุมกำเนิด

ยาเม็ดคุมกำเนิด

ยาเม็ดคุมกำเนิดเป็นอุปกรณ์คุมกำเนิดที่นิยมมากที่สุด โดยการรับประทานวันละครั้ง ครั้งละเม็ด ยาเม็ดคุมกำเนิดแบ่งได้ 3 ประเภท คือ
1. ประเภทที่มีตัวยาเท่ากันทุกเม็ด
2. ประเภทที่มีตัวยาไม่เท่ากันทุกเม็ด
3. ประเภทที่มีฮอร์โมนโปรเจสโตเจนอย่างเดียว


1. ประเภทที่มีตัวยาเท่ากันและเหมือนกันทุกเม็ด

ยาคุมประเภทนี้มีตัวยาอยู่สองชนิดคือเอสโตรเจนและโปรเจสโตเจน ความแตกต่างของแต่ละยี่ห้อ ขึ้นอยู่กับชนิดของเอสโตรเจนและโปรเจสโตเจน ดังตารางที่ 1 และตารางที่ 2

ตารางที่ 1 ยาเม็ดคุมกำเนิดในกลุ่มนี้มีปริมาณเอสโตรเจนมาก ปัจจุบันไม่นิยมใช้เป็นยาเม็ดคุมกำเนิดแล้ว แต่ใช้เพื่อการรักษาความผิดปกติทางนรีเวช

2. ประเภทที่มีปริมาณตัวยาไม่เท่ากันทุกเม็ด

ยาคุมชนิดนี้ได้ใส่ตัวยาในแต่ละเม็ดเลียนแบบปริมาณฮอร์โมนตามธรรมของร่างกาย ดังตารางที่ 3

3. ประเภทที่มีแต่ตัวยาโปรเจสโตเจน

มีฮอร์โมนโปรเจสโตเจนอย่างเดียว ที่เป็นที่รู้จักกันดีก็คือ ยาคุมฉุกเฉินที่ชื่อ โพสตินอร์ (postinor) และ มาดอนน่า (madonna) ซึ่งสามารถหาซื้อได้ตามร้านขายยาทั่วไป รวมทั้งร้านยาในห้างด้วย

ข้อควรทราบเกี่ยวกับยาคุมฉุกเฉินคือ
1. ยานี้ใช้เมื่อยามฉุกเฉินเท่านั้น หมายถึงยามที่ไม่ได้ตั้งใจจะมีเพศสัมพันธ์หรือไม่ได้เตรียมตัวมาก่อน หรือคุมกำเนิดแบบอื่นแล้วเกิดผิดพลาดเช่นถุงยางแตกขาด
2. ยานี้ไม่ใช่ยาทำแท้ง
3. การกินยา ให้กินหลังร่วมโดยกินเม็ดแรกโดยเร็วที่สุด (หรือภายใน 72 ชั่วโมง) แล้วอีก 12 ชั่วโมงกินเม็ด ที่เหลือเริ่มกินช้าประสิทธิภาพของยาก็จะลดลงตามชั่วโมงที่ผ่านไป
4. ถ้ากินถูกต้อง ก็จะช่วยลดโอกาสตั้งครรภ์ลง 70 - 80 %
5. หลังกินยา 4 – 5 วันอาจมีเลือดออกได้ แต่ไม่ได้เป็นกับทุกคน
6. กินยานี้แล้วอาจทำให้รอบเดือนแปรปรวนไม่อาจคาดเดาได้

จะเริ่มกินยาเม็ดคุมกำเนิดเมื่อไร
ยาคุมทุกชนิด แผงแรกเม็ดแรกให้เริ่มกินภายใน 5 วัน นับจากวันแรกที่มีรอบเดือน มิฉะนั้นจะยับยั้งไข่ตกไม่ทันในรอบนั้น ยกเว้นยาคุมแบบ 20 ไมโครกรัมควรเริ่มตั้งแต่วันแรกที่รอบเดือนมา เมื่อเริ่มกินยาคุมแล้ว ก็สามารถมีผลคุมกำเนิดได้ตั้งแต่แผงแรกทันที ไม่ต้องใช้การคุมกำเนิดวิธีอื่นช่วย ทั้งสามารถหลั่งภายในช่องคลอดได้เลย และไม่ต้องไปนับวันปลอดภัย (7หน้า 7 หลัง) อีกต่อไป

เมื่อเริ่มกินยาคุมแล้ว ให้กินไปเรื่อยๆเรียงไปตามลูกศร ระหว่างกำลังกินยา ถ้ารอบเดือนมากระปริบกระปรอยก็ไม่ต้องหยุดยา เดินหน้ากินต่อไปเรื่อยๆ จนหมดแผง หมดแผงแล้ว ถ้าเป็นแบบ 28 เม็ดวันรุ่งขึ้นให้กินแผงใหม่ต่อทันที ไม่ต้องรอรอบเดือน ไม่ว่ารอบเดือนจะมาหรือไม่มา รอบเดือนจะหยุดหรือไม่หยุดก็ตาม ถ้าเป็นแบบ 21 เม็ดหมดแผงแล้ว (ปกติหมดเม็ดที่ 21 แล้ว อีก 2-3 วันรอบเดือนก็จะมา) เว้นไม่กิน 7 วัน เมื่อครบ 7 วันที่ไม่กินแล้ว วันที่ 8 ให้เริ่มแผงใหม่ทันที ไม่ว่ารอบเดือนจะมาหรือไม่มา รอบเดือนจะหยุดหรือไม่หยุดและระหว่างที่ไม่กินยา 7 วันนั้น ก็สามารถมีเพศสัมพันธ์ได้อย่างปลอดภัย โดยไม่ต้องกังวลว่าจะตั้งครรภ์
......จะเริ่มแผงแรกเมื่อไหร่
1. กรณีปกติทั่วไป รอรอบเดือนมาก็กินได้ทันที
2. กรณีหลังคลอดบุตร โดยปกติหลัง คลอดบุตร 6 สัปดาห์ไข่ก็จะตกเป็นครั้งแรก ดังนั้นจึงควรเริ่ม 4-6 สัปดาห์หลังคลอด แต่ถ้าเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ก็อาจเริ่มกินช้ากว่านี้ได้
3. กรณีแท้งบุตร
- ถ้าท้องน้อยกว่า 12 สัปดาห์ (3 เดือน) จะมีไข่ตกทันทีในรอบเดือนถัดมา ดังนั้นต้องเริ่มกินทันทีหลังแท้ง
- แต่ถ้าแท้งเมื่อท้องได้ 12-28 สัปดาห์ (3-7 เดือน) ไข่จะตกราว 3 สัปดาห์หลังแท้ง จึงควรกิน ภายในสัปดาห์แรกหลังแท้ง
......ถ้าลืมกิน
1. ถ้าลืมกิน นึกได้เมื่อไหร่ ให้ไปหยิบเม็ดที่ลืมมากินทันที (เท่ากับกินเม็ดนั้นช้าไปหน่อย) ห้ามผัดวันอีกต่อไป แล้วกินเม็ดถัดมาตามเวลาที่เคยกิน แต่ถ้านึกได้ในเวลาที่ต้องกินอีกเม็ด ก็กินสองเม็ดควบเลย

2. ในกรณีที่ลืมกิน 2 เม็ด ให้กิน 2 เม็ดที่ลืม แล้วเช้าวันรุ่งขึ้นกินอีก1เม็ด เย็นนั้นกิน 1 เม็ด เช้าวันรุ่งขึ้นกินอีกเม็ด (เพิ่มตอนเช้า สองเช้า เช้าละเม็ด) กรณีเช่นนี้อาจทำให้รอบเดือนมากระปริบกระปรอยได้ และถ้าลืมในช่วง 1 - 7 เม็ดแรก โอกาสพลาดอาจเกิดขึ้นได้ จึงต้องใช้การคุมกำเนิดวิธีอื่นช่วย เช่น ถุงยางอนามัย แต่ถ้าลืมในช่วงท้ายๆหรือจะหมดแผงก็ไม่ค่อยมีผลมากเท่าไหร่

3. ถ้าลืมกิน 3 เม็ด ก็จบเลย หยุดยา รอให้รอบเดือนมา แล้วเริ่มแผงใหม่ภายใน 5 วัน นับจากวันแรกที่มีเลือด
......กรณีท้องเสีย อาเจียน
1. ถ้ากินยาแล้วอาเจียน ถ้าอาเจียนหลัง 2ชั่วโมงไปแล้วก็ไม่มีผลอะไร แต่ถ้าอาเจียนภายใน 2 ชั่วโมง ก็ต้องกินซ้ำอีกเม็ด ถ้าเป็นแบบที่มีฮอร์โมนเท่ากันทุกเม็ด จะกินเม็ดไหนก็ได้ แต่ถ้าเป็นแบบ triphasic คือ แต่ละเม็ดมีฮอร์โมนไม่เท่ากัน ก็ต้องซื้ออีกแผงมาเสริมเม็ดที่อาเจียนออกไป (กินตรงเม็ดที่อาเจียน)

2.กรณีท้องเดินหลายวัน การดูดซึมของยาจะไม่ดี ควรใช้การป้องกันวิธีอื่นช่วยด้วย (กรณีเช่นนี้อาจมีเลือดออกกระปริบกระปรอยได้)


ยาฉีดคุมกำเนิด

ก็เป็นยาอีกประเภทที่นิยมกันสำหรับคนที่ไม่ชอบกินยาหรือมักลืมกินยา ยาคุมชนิดฉีดมีหลายแบบ แต่ที่มีใช้ในบ้านเราเป็นชนิด 3เดือน คือฉีดหนึ่งเข็มคุมได้ 3 เดือน เป็นตัวยาโปรเจสโตเจนที่ชื่อ medoxyprogesterol acetate 150 มิลลิกรัม ฉีดสะโพก
- ข้อดีของยานี้ก็คือ ฉีดครั้งเดียวสามารถคุมกำเนิดได้ 3 เดือน ประสิทธิภาพ 98 %
- ข้อเสียคือฉีดแล้วรอบเดือนมักไม่มา หรืออาจมาแบบกระปริบกระปรอย มีส่วนน้อยเท่านั้นทีมีรอบ เดือนมาตามปกติ ซึ่งก็ไม่มีอันตรายอะไร ยกเว้นคนที่มีอุปาทาน ก็อาจรู้สึกอึดอัดที่เคยมาแล้วไม่มา


ยาฝังคุมกำเนิด


มีประสิทธิภาพและอาการข้างเคียงเช่นเดียวกับยาฉีด เหมาะสำหรับคนที่มีลูกแล้วและต้องการเว้นช่วงไม่มีลูกไปหลายๆ ปี แต่เดิมเป็นยา 6 แท่ง ฝังเข้าใต้ผิวหนังบริเวณข้อศอก สามารถคุมกำเนิดได้ 5 ปี ปัจจุบันมียาชนิดใหม่ แท่งเดียว คุมได้ 3 ปี การฝังก็ง่ายมากแท่งยาอยู่ในเข็ม การฝังก็คล้ายการฉีดยา นาทีเดียวก็เสร็จ

ใครควรใช้การคุมการคุมกำเนิดแบบใด
กรณีที่ยังไม่แต่งงาน และไม่ได้อยู่ด้วยกัน โดยเฉพาะหนุ่มสาวที่ได้เสียกันก่อนแต่ง ไม่ได้มีเพศสัมพันธ์กันบ่อย ถุงยางอนามัยเป็นอุปกรณ์คุมกำเนิดที่น่าเลือกใช้ที่สุด เพราะนอกจากป้องกันการตั้งครรภ์ได้แล้ว ยังสามารถป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ได้อีกด้วย เรียกว่า two in one ถุงยางอนามัยหาซื้อได้ง่าย ตามร้านขายยาทั่วไป ตามห้าง หรือแม้แต่ร้านสะดวกซื้อ ไม่ต้องอายหรอก ติดโรคเอดส์ยังน่าอายกว่า หรือตั้งครรภ์เมื่อไม่พร้อมยังน่าอายกว่า หยิบมาแล้วจ่ายเงินเหมือนซื้อสินค้าทั่วไป

กรณีที่ยังไม่แต่งแต่อยู่ด้วยกัน กรณีนี้ก็เหมือนสามีภรรยากันแล้ว ยาเม็ดคุมกำเนิดแบบธรรมดา 21 เม็ดหรือ 28 เม็ดเหมาะสมที่สุด และต้องช่วยกันเตือนไม่ให้ลืมกิน ฝ่ายชายเองก็ไม่ควรไปสำส่อนกับหญิงอื่นหรือชายอื่น ก็จะช่วยลดอัตราการติดโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ได้

กรณีที่ได้เสียแบบไม่ตั้งใจ ก็มักเป็นฝ่ายหญิงแหละที่ประสบเหตุการณ์อย่างนี้ ทั้งนี้ก็เพราะวัฒนธรรมของเราไม่เอื้อ ฝ่ายหญิงก็ไม่รู้ตัวว่าจะโดนเมื่อไหร่จึงไม่ได้ป้องกัน กรณีที่ผิดพลาดไปอย่างนี้ ยาเม็ดคุมกำเนิดแบบฉุกเฉินก็สามารถช่วยได้

กรณีแต่งงานแล้ว ถ้าเพิ่งแต่งงานใหม่ๆ ยาเม็ดคุมกำเนิดแบบกินทุกวัน (21เม็ดหรือ28เม็ด) เป็นทางเลือกที่ดีที่สุด โดยต้องเตรียมตัวตั้งแต่ตอนแจกการ์ดแต่งงานโน่นเลย (หรือตั้งแต่ได้วันฤกษ์ดี หรือช่วงไปถ่ายรูปสตูดิโอ) รอบเดือนมาปุ๊บก็เริ่มกินยาเม็ดคุมกำเนิดไปได้เลย ถ้ากิน 21 เม็ด แล้วถึงวันแต่งกลัวจะเป็นรอบเดือนก็กินแผงใหม่ต่อไปเลย ก็ไม่เป็นอุปสรรคกับการฮันนี่มูน

มีลูกแล้ว คนมีลูกแล้ว มีทางเลือกมาก อาจกินยาเม็ดคุมกำเนิดต่อได้เลย หรือจะฉีดยาคุมกำเนิด แต่ถ้าจะเว้นช่วงมีบุตรออกไปหลายปี ยาฝังยาคุมกำเนิดก็อาจเป็นอีกทางเลือก แต่ถ้าไม่ใช้ยา เพราะไม่อยากใช้หรือมีอาการข้างเคียงจากยา ใส่ห่วงอนามัยในโพรงมดลูกก็เป็นอีกทางเลือก

มีลูกพอแล้ว และแน่ใจว่าจะไม่มีลูกอีก การทำหมันเป็นทางเลือกที่ดีที่สุด จะเป็นฝ่ายหญิงทำหมันหลังคลอดทันทีก็ดี หรือจะทำหมันแห้งก็ได้ แต่ถ้าให้ดีฝ่ายชายทำหมันดีที่สุด เพราะจะได้ไม่ไปปล่อยไว้ที่อื่นอีก ของฝ่ายชายทำง่าย หายเร็ว ทำช่วงที่ภรรยาตั้งครรภ์ดีที่สุด

ให้นมลูก กรณีที่เพิ่งคลอด หรือยังให้นมลูกอยู่ การกินฮอร์โมนเอสโตรเจนก็อาจมีผลให้ปริมาณน้ำนมลดลงได้ จึงควรใช้การคุมกำเนิดแบบฮอร์โมนโปรเจสโตเจนอย่างเดียว อาจเป็นยาเม็ดรับประทานหรือยาฉีดก็ได้ และเมื่อหย่านมลูกแล้วก็เปลี่ยนไปใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดแบบปกติทั่วไป

อายุมากแล้ว กรณีที่มีอายุเกิน 35 ปี การใช้เอสโตรเจนเป็นเรื่องที่ไม่เหมาะนัก มีอัตราเสี่ยงต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดได้ จึงควรใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดที่ไม่มีเอสโตรเจน หรือจะใช้การฉีดก็ได้ หรือถ้ามีลูกแล้วจะใส่ห่วงอนามัยในโพรงมดลูกก็ได้ค่ะ

พญ. อิสรินทร์ ธนบุญวรรณ

ขอบคุณ อ. รุ่งโรจน์ ตรีนิติ

หยุดฉีดยาคุมกำเนิด(ดีเอมพีเอ)แล้วประจำเดือนไม่มาซักที

วันนี้มีคนไข้โทรมาถามว่า คลอดลูกแล้วก็เริ่มฉีดยาคุมกำเนิดมาได้ 1 ครั้ง พอครบกำหนดครั้งที่สองหยุดฉีด รอมาจนถึงวันนี้อีก 4 เดือน ประจำเดือนยังไม่มา เพราะอะไร
เราอธิบายว่าร่างกายต้องใช้เวลาปรับตัว อาจใช้เวลา1- 6 เดือน
พอดีค้นในเน็ตมีหมอสูติเขียนไว้ ถ้าวางแผนจะมีบุตรคนต่อไปให้หยุดยาฉีดก่อนประมาณ 6 เดือน แล้วคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่น เช่น ยาเม็ดคุมกำเนิด หรือ ถุงยางอนามัย เนื่องจากการคุมด้วยยาฉีดเมื่อหยุดยาประจำเดือนมักจะไม่กลับมาทันที โดยเฉลี่ยประมาณ 6 เดือน
และถ้าลืมฉีดยา เมื่อครบกำหนดแล้ว ยังสามารถฉีดได้ภายใน 5 วันนับจากวันที่ครบกำหนด

ในกรณีมารดาให้นมบุตร ควรทานยาคุมชนิด progestin only ไม่ใช่ฮอร์โมนผสมอย่างเช่น estrogen และ progestin เพราะ estrogen ทำให้น้ำนมไม่ไหล ระยะการตกไข่ของยาคุมกำเนิดชนิดทานจะกลับมาเร็วกว่ายาฉีด

ลองไปค้นข้อมูลเพิ่มเติมมาได้ความว่า
ยาฉีดคุมกำเนิดมีชื่อว่า ดีเอมพีเอขนาด 150 mg มีฤทธิ์ป้องกันไข่สุก

ฤทธิ์ของยาฉีดคุมกำเนิด
ปัจจุบันยาฉีดคุมกำเนิดนั้น ฉีดครั้งหนึ่งมีฤทธิ์คุมกำเนิดได้ 3 เดือนโดยจะฉีดบริเวณสะโพก เมื่อฉีดแล้วตัวยาจะอยู่ที่สะโพก และค่อยๆ ขับฮอร์โมนออกมา
หลักการพิจารณาเริ่มฉีดยาคุมกำเนิด การฉีดยาคุมกำเนิดก็เหมือนกับยากิน คือ ต้องเริ่มภายใน 5 วันแรกของรอบเดือนก่อนที่รังไข่จะทำงาน ถ้ารังไข่ทำงานแล้วจึงฉีด มีโอกาสท้องได้เช่นกัน
หลังจากฉีดยาคุมกำเนิด รอบเดือนจะผิดปกติเกือบทุกคน รอบเดือนจะมาไม่เหมือนเดิม ระยะแรกจะมากะปริดกะปรอย ไม่แน่นอน ฉีดนานๆ หลายเข็มเข้า ประจำเดือนจะหายไปเลย แต่ถ้าหยุดฉีดไประยะหนึ่ง ฮอร์โมนจากธรรมชาติก็เริ่มใหม่ ประจำเดือนก็จะมาปกติ
บางคนเข้าใจผิดว่า ถ้าฉีดยานานๆ จะมีโอกาสเป็นหมัน พบว่าไม่จริง แต่อาจจะทำให้มีลูกช้าได้ คนที่ฉีดยาต้องวางแผน เพราะไม่ใช่เมื่อพร้อมที่จะมีลูก หรืออยากมีลูกเมื่อไรแล้วหยุดฉีดจะมีลูกได้ทันที แต่ต้องรอไประยะหนึ่ง เช่น ฉีดไป 2 ปีกว่า ยาจะหมดฤทธิ์ก็ต้องรออีก 9 เดือน ถ้าฉีดนานปีกว่านี้ก็จะรอยาวนานขึ้นอีก การจะใช้ยาฉีด ควรปรึกษาแพทย์เพื่อจะได้ตรวจร่างกายให้พร้อม

ข้อควรระวัง

ข้อควรระวังในการใช้ยาฉีด เมื่อฉีดยาแล้ว อย่าไปคลึงหรือขยี้บริเวณที่ฉีด เพราะจะทำให้ตัวยาในร่างกายน้อยวันลง แทนที่จะอยู่ได้ 90 วัน หรือ 1 เดือน ก็อาจเหลือเพียงแค่ 80 วัน ถึงแม้การฉีดยาคุมนี้จะอยู่ได้ 3 เดือน แต่ส่วนใหญ่แพทย์จะนัดผู้ป่วยมาฉีดก่อน 1 สัปดาห์
สำหรับอาการข้างเคียง ที่พบบ่อยคือ เลือดออกกระปริบประปรอย หรือไม่มีเลือดออกมาเลย เป็นต้น

วิธีใช้

เริ่มต้นฉีดเข็มแรก ภายใน 5 วันแรกของรอบประจำเดือน และฉีดติดต่อกันไปทุกๆ 12 สัปดาห์หรือ 84 วัน ในหญิงหลังคลอดอาจเริ่มต้นฉีดยานี้ได้ภายหลังคลอดก่อนคนไข้จะกลับบ้าน
การทำงานของดีเอ็มพีเอ ยาชนิดนี้ป้องกันการตั้งครรภ์ได้โดยออกฤทธิ์คล้ายคลึงกับฤทธิ์ของยาเม็ดคุมกำเนิดดังกล่าวมาแล้วแต่มีประสิทธิภาพสูงมาก
ผลของยาดีเอ็มพีเอต่อประจำเดือน ผู้ที่ใช้ยานี้จะมีระบบประจำเดือนผิดไปจากเดิมจนยากที่จะทำนายล่วงหน้าได้ แต่พอสรุปได้ว่าในระยะแรกที่ใช้ยานี้ ผู้ใช้มักมีเลือดออกกะปริบกะปรอย และภายหลังใช้ยานี้ได้ประมาณ 1 ปี ประจำเดือนมักจะขาดไป

ปัญหาของการฉีดยาคุมกำเนิดอาจจะมีบ้างในสุภาพสตรีบางราย โดยปัญหาหลักๆ มีอยู่ 2 ประการ คือ การที่คนที่ฉีดยาคุมกำเนิดอาจจะมีเลือดออกทางช่องคลอดเล็กๆ น้อยๆ เป็นครั้งเป็นคราว ซึ่งถ้าเป็นบ่อย ท่านควรไปรับคำปรึกษาแนะนำจากแพทย์ บางครั้ง แพทย์อาจจะพิจารณาให้ยารักษา ปัญหาส่วนใหญ่ก็จะได้รับการแก้ไขให้หมดไปได้ ปัญหาอีกประการหนึ่งคือ การที่ประจำเดือนไม่มาเลยตลอด 3 เดือน บางท่านอาจจะชอบ เพราะไม่ต้องกังวลเรื่องรอบเดือนมา แต่บางท่านอาจจะกังวลใจ โดยเฉพาะบางท่านเข้าใจผิดในเรื่องประจำเดือนว่าเป็นเลือดเสีย ถ้าประจำเดือนไม่มา ตนเองอาจเจ็บป่วยด้วยโรคต่างๆ

ยาใหม่ LYRICA

โรคไฟโบรมัยอัลเจีย Fibromyalgia เป็นโรคที่เกี่ยวข้องกับอาการปวดเรื้อรัง ตามจุดต่างๆ ของร่างกาย โดยเฉพาะ ผู้หญิง ในอายุกลางคนขึ้นไป ทำให้เกิดความทุกข์ทรมาน และไม่มียาเฉพาะ

ล่าสุด มีการค้นพบ Lyrica (pregabalin) ซึ่งเป็นยาที่อยู่ในกลุ่มป้องกันโรคลมชัก แต่สามารถนำมาใช้ได้อย่างได้ผลในโรคนี้ และเป็นยาเฉพาะโรคกลุ่มไฟโบรมัยอัลเจียตัวแรก ที่องค์การอาหารและยา อนุมติ

นอกจาก ไลริก้า จะสามารถใช้กับโรคนี้แล้ว ยังใช้ได้ดีในโรคลมชัก อาการปวดเรื้อรังจากงูสวัด ปวดปลายประสาท โดยเฉพาะในคนที่เป็นโรคเบาหวานและมีปลายประสาทเสื่อมหรืออักเสบ

เมื่อไม่นานมานี้ ในทางการรักษาผู้ป่วยโรควิตกกังวล โดยใช้ benzodiazepines  และใช้ buspirone การยับยั้งการดึงกลับเข้าไปของ monoamine จนกระทั่งได้เปลี่ยนจาก benzodiazepinesให้เป็นยาต้านการกดประสาท เช่น Venlafaxine ซึ่งเป็นยาระงับประสาทมีผลในการคลายความเครียด

ทั้งๆที่ได้บันทึกผลว่าปลอดภัย แต่การใช้ benzodiazepines ในระยะยาวอาจมีความเสี่ยงมากและอาจเกิดปัญหาตามมา แต่อย่างไรก็ตาม buspirone ต้องใช้เวลานานมากในการออกฤทธิ์และออกฤทธิ์ได้ไม่ดีเมื่อเทียบกับ benzodiazepines

ณ ปัจจุบัน จึงมีการพยายามเพื่อที่จะพัฒนา ยาคลายเครียดที่ไม่ใช่ benzodiazepines แต่ที่ผ่านมาไม่ประสบความสำเร็จ จากการทดลองโดยใช้ CCK-B antagonist ยับยั้ง Serotonin แต่กลับไม่ได้ผลเลย แม้ว่า buspirone จะถูกพิสูจน์ว่าสามารถใช้กับผู้ป่วยได้ แต่ก็ยากที่จะ แทนที่ benzodiazepines ได้และยังไม่สามารถแสดงประสิทธิภาพในการทดลองใช้กับผู้ป่วยโรคอื่นเช่น Social phobia, panic disorder

เนื่องจากการบำบัดผู่ป่วยมีจำกัดในการควบคุมการทดลองจึงได้มีการพัฒนาPregabalin ที่พัฒนามาจาก aminobutyric acid มาเป็นยาคลายเครียด และจากการศึกษาการใช้ยานี้ 900 mg.ในอาสาสมัครที่มีสุขภาพดี เป็นเวลา 2-4 สัปดาห์ พบว่า ไม่มีหลักฐานการเกิด abstinence syndrome ตามทันที

ดังนั้นจากการยายามศึกษาพบว่า Pregabalin ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพเพียงพอที่จะนำมารักษา

Pregabalin
ชื่อ IUPAC (S)-3-(aminomethyl)-5-methylhexanoic acid
สูตรโมเลกุล C8H17NO2
น้ำหนักโมเลกุล 159.25 g/mol

กลไกการออกฤทธ์

ตัวยาPregabalin ช่วยยับยั้งการกระตุ้น neurotransmittersที่มากเกินไป โดยการที่อาจจะไปติดกับ alpha2-delta subunit protein ของกระแสที่ขึ้นกับ calcium channelsใน สมองและไขสันหลัง

Lyrica มีผลต่อสารเคมีและระบบประสาทในร่างกายและยังควบคุม postherpetic neuralgia( nerve pain ที่เกิดจาก herpes virus ) และ diabetic peripheral neuropathy (การเจ็บปวกฃดบริเวณส้ นประสาทที่เกิดกับผู้ป่วยโรคเบาหวาน) และการใช้ยาอย่างต่อเนื่องจะช่วยป้องกันไม่ให้โรคกำเริบ

การใช้ Lyrica และยาตัวอื่นร่วมกันอาจส่งผลให้น้ำหนักตัวเพิ่มและเกิดอาการง่วงนอนและตาพร่ามัวมากกว่าการใช้ Lyrica ปกติ แต่ขณะนี้ก็ยังไม่ทราบการทำงานที่แน่นอนของ Lyrica

เภสัชจลนศาสตร์
ยาสามารถใช้รับประทานก่อนหรือหลังอาหารก็ได้ และต้องดื่มน้ำตามมากๆ
ยามี metabolism เล็กน้อย มีค่าครึ่งชีวิต 5-6.5 ชั่วโมง และขับออกบริเวณไต

ข้อควรระวัง

ควรใช้ยาอย่างระมัดระวังเพราะ ยามีผลทำให้เกิดการง่วงนอน วิงเวียน ควรหลีกเลี่ยงการขับรถและกิจกรรมที่เกี่ยวกับเครื่องจักร

ผลข้างเคียง
การใช้ยาอาจทำให้เกิดผลเกี่ยวกับการมองเห็น อาการตาพร่ามัว การหยุดใช้ยาทันที มีผลทำให้เกิดอาการนอนไม่หลับ คลื่นเหียน อาเจียน ปวดหัว หรือท้องร่วงได้

สรุป
จากผลการทดลองพบว่า Pregabalin มีประสิทธิภาพใน การทำงานได้รวดเร็วและปลอดภัยในการรักษาผู้ป่วยโรควิตกกังวลในการรักษาระยะสั้นไม่ปรากฎว่า Pregabalin จะทำให้เกิด withdrawal symptom เหมือนกับ benzodiazepines แต่ผลร้ายแรงที่สุดของ Pregabalin คือทำให้ง่วงและวิงเวียนศรีษะเท่านั้น จึงเหมะสมมากที่สุดในเวลานี้ที่จะนำมารักษาโรควิตกกังวล